重症急性胰腺炎的营养治疗ppt课件

1、重症急性胰腺炎的营养治疗进展,一、重症急性胰腺炎营养模式的变迁,TPN的诞生,The importance of parenteral feeding in the therapy of acute pancreatitis Med Welt. 1966 Mar 26;13:649-52. 1967年Dudrick腔静脉置管 -静脉高营养诞生 全合一营养配制-完全胃肠外营养（TPN）,第一阶段：60年代80年代末期 TPN时代,TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义 为长期禁食的患者提供营养 不增加胰腺的外分泌 为延期手术创造了条件,Buchman AL. J Am Coll Nutr.

2、 1992 Apr;11(2):237-8.,TPN使急性胰腺炎治疗的模式发生了改变 Am J Surg. 1974 Feb;127(2):196-201 TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率 黎介寿等 中华外科杂志 1988 Dec;26(12):711-3, 780 Buchman AL. J Am Coll Nutr. 1992 Apr;11(2):237-8.,第二阶段：90年代 阶段性营养支持策略,李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):9699 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持. 肝胆外科杂志,2003;11(1

3、):89,TPN,TEN,The natural history of SAP,Acute reaction Phase characterized by the SIRS,Infection Phase Infection of necrosis Sepsis,International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,TPN,TEN,PN+EN,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222 Critical Care Medicine 200

4、4;32:2524-2536 Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74,早期 EN 策略 急性期： 在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN,阶段性营养支持策略 急性期： 以 TPN 为主，随着 胃肠功能逐步恢复 ，逐渐经空肠 EN,第三阶段 2000年以来早期肠内营养策略,The natural history of SAP,Acute reaction Phase characterized by the SIRS,Infection Phase Infection of nec

5、rosis Sepsis,International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,EN,EN,南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾,以 TPN 支持为主 以 EN 支持为主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支持时间 EN 开始时间提早 营养模式的改变是我科30年来SAP救治成功率提高的重要原因之一,19972006年SAP肠内营养开始时间,二、为什么要早期肠内营养？,更早的 EN 是否更有益？,门静脉 淋巴系统,细菌/内毒素,胰腺坏

6、死感染,肠内营养,重症急性胰腺炎的早期肠内营养,原理与研究假设,?,在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关 Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905. 85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明显增加 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关 发展为MOF 死亡者更明显增加 Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:25262.,SAP早期过度炎症反应与肠道有关吗？

7、,我们证实了急性胰腺炎早期存在胃肠道通透性的增加，并与胰腺坏死感染有关,Early Gut Mucosal Dysfunction in Patients WithAcute Pancreatitis Pancreas 2008;36:192196,早期肠内营养支持后CRP的变化,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222,17,学习交流PPT,早期肠内营养支持后WBC计数的变化,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222,18,学习交流PPT,早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性 胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响,入选标准 符合 SAP 诊断标准 在

8、发病 3 天内入院 年龄 18-70 岁 拟行 EN 前膀胱压25cmH2O,研 究 方 法,前瞻、随机、对照原则 常规 EN 组 入院第 7-10 天开始 EN 早期 EN 组 入院第 2-4 天开始 EN Gln 强化的早期 EN 组 早期 EN 同时加用 Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）,*表示第5、7、10、14天，常规 EN 组 CRP 值高于 早期 EN 组和 Gln 组 （ P 0.05 ）,21,学习交流PPT,*表示入院第7、10、14天，常规 EN 组IL-6值高于早期EN组和Gln组 #表示入院第7、10、14天，Gln组IL-6值低于早期EN组 （ P 0.05

9、）,22,学习交流PPT,胰腺坏死合并感染SAP的主要威胁 感染从哪来？与胃肠道有关吗？,SAP坏死感染与肠道有关吗？,胰腺坏死感染的细菌谱,24,学习交流PPT,Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature.,27 RCT研究 to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ

10、 failure, with no effect on mortality Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.,J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143156,SAP早期肠内营养降低感染率,Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predi

11、cted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44 Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomi

12、zed study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;,至2011年5月：共17项临床研究，16项有相似结论,2013年 IAP/APA指南：,肠内营养管鼻饲的指征是什么？ 肠内营养管鼻饲对于拟诊重症急性胰腺炎需营养支持的患者是一项主要治疗手段（GRADE 1B，高度共识） 评价：有2篇meta分析证实，肠内营养较之肠外营养能够减少全身感染、多器官功能衰竭、外科操作及死亡率 。 1项RCT研究显示，入院48小时内开始肠内营养较之7天后开始肠内营养能够改善预后,IAP/APA evidence-based guidelines for the management

13、 of acute Pancreatitis Pancreatology 13 (2013) e1-e15,In severe AP, enteral nutrition is recommended to prevent infectious complications. Parenteral nutrition should be avoided, unless the enteral route is not available,not tolerated, or not meeting caloric requirements (强烈推荐，高质量的证据),三、SAP早期肠内营养的实施,

14、建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级） 建议十、只在肠内营养的努力尝试57天失败后，才使用肠外营养（level5，D级） Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536,1、SAP肠内营养的时机,重症急性胰腺炎病人的管理指南,Very early Enteral feeding?,鼻空肠管 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 鼻胃管？,2、肠内营养途径的建立,经鼻空肠管,33,学习交流PPT,鼻空肠管的放置,副作用： 口咽部与

15、上呼吸道感染,内镜引导下 X线引导下 螺旋营养管 水囊管,34,学习交流PPT,ICU床旁放置鼻肠管的新途径,Screen Display,Comparing printout with screen display and X-Ray,超声辅助的鼻空肠管放置方法,床边置管操作流程,2012.42012.10,实施床边放置鼻肠管 人数：58例 操作：63次 耗时：24.47.7min （950min） 跨幽门成功率：90.5% （57/63次例） 达小肠上段率：85.7% （54/63次例）,不同状态放置成功率不同,南京总医院 2012.42013.10,床边放置鼻肠管： 182例次 经内镜下

16、共9例，X线下2例，CT穿刺法造瘘放置1例,不同营养通道建立方法构成比,重症急性胰腺炎伴十二指肠淤滞,胃肠减压肠内营养并举 避免了鼻胃管并发症 适合于长期肠内营养 护理方便 操作简便、安全,PEJ的优点,42,学习交流PPT,Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.,Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in

17、 severe acute pancreatitis. In most patients it appears safe, well-tolerated, and worthy of further study.,A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis.,CONCLUSIONS: Jejunal tube refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral

18、 refeeding although the difference was not significant in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain.,Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding.,没

19、有差别！？,Conclusions: Early enteral feeding through NG was not inferior to NJ in patients with SAP. Infectious complications were within the noninferiority limit. Pain in refeeding, intestinal permeability, and endotoxemia were comparable in both groups,Nasogastric delivery and nasojejunal delivery of

20、enteral feeding appear comparable in efficacy and safety (强烈推荐，中等质量的证据).,3、肠内营养制剂选择,中华医学会重症分会,47,学习交流PPT,药理营养素对危重症预后的潜在影响,药理营养素对危重症预后的潜在影响,Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS,中华医学会重症医学分会 ASPEN /SCCM ESPEN Canadian Guidelines,All recommend -3FA in ARDS,-3 lipids may have beneficial effects

21、 in ARDS in contrast to -6 lipids.,我们两项有关应用鱼油调节SAP炎症反应的研究被ASPEN指南采用，作为推荐依据,Wang X, Li W, Zhang F, Pan L, Li N, Li J. Inflammation. 2009 Oct;32(5):304-9.,Wang X, Li W, Li N, Li J. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 May-Jun;32(3):236-41.,51,学习交流PPT,ESPEN营养指南的胰腺和危重症分册也分别引用我们的研究，且作为为数不多的研究证据推荐,Wang X, L

22、i W, Zhang F, Pan L, Li N, Li J. Fish oil-supplemented parenteral nutrition in severe acute pancreatitis patients and effects on immune function and infectious risk: a randomized controlled trial. Inflammation. 2009 Oct;32(5):304-9.,Wang X, Li W, Li N, Li J. Omega-3 fatty acids-supplemented parenter

23、al nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: a randomized and controlled study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 May-Jun;32(3):236-41.,52,学习交流PPT,免疫型肠内营养制剂,应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30 - 45（C 级） 持续输注EN，不随意中断（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养