重症患者的营养与免疫ppt课件

1、重症患者: 营养与免疫调理,1,学习交流PPT,内容,重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫治疗,2,学习交流PPT,Malnutrition,Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人， 外科病人可达2043 老年病人3065 危重症？,3,学习交流PPT,It is related to increased: 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖 增加感染性并发症的发生率 延长住院时间（LOS） 增加医疗费用（Costs） 增加死亡率,Malnutrition

2、in ICU,4,学习交流PPT,重症患者营养的理论基础,危重病人在应激状态下，表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢。 具体表现为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高 高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。,5,学习交流PPT,传统的营养评估手段不适用于危重病,白蛋白 前白蛋白 人体测量学 ？,6,学习交流PPT,1，高热卡营养支持的否定 2，代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 3，代谢调理（ metabolic intervention）： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代谢,理念的转变(

3、1),7,学习交流PPT,在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能量补充不应超过2025 kcalkg-1d-1,否则可能会对患者转归造成不良影响。 在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量摄入应提供2530 kcalkg-1d-1的能量。 (C级推荐),ESPEN指南,8,学习交流PPT,2006年中国重症病人营养指南,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）（C级）,9,学习交流PPT,理念的转变(2)-营养作用的再认识,Journal of Parentiral an

4、d Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5,营养支持 （nutrition support）,营养治疗 （nutrition therapy ）,10,学习交流PPT,营养治疗（nutrition therapy ）,胃肠功能,PN,EN,无,有,热量是否合适？,胃肠功能合适？,否,PN补充,无,试EN！ 耐受性？,有,继续EN,是,11,学习交流PPT,重症患者的营养评估？,12,学习交流PPT,定义,13,学习交流PPT,内容,重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫

5、治疗,14,学习交流PPT,15,学习交流PPT,16,学习交流PPT,17,学习交流PPT,严重感染的免疫cross-talk,2003 nejm,18,学习交流PPT,免疫麻痹(immunoparalysis),免疫麻痹,19,学习交流PPT,免疫（阴与阳）,20,学习交流PPT,21,学习交流PPT,HLADR的表达,22,学习交流PPT,内容,重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫治疗,23,学习交流PPT,24,学习交流PPT,25,学习交流PPT,免疫调控可能的方向,26,学习交流PPT,临床可选择的治疗措施,乌司他丁 胸腺肽a1 免疫营养（谷氨酰胺、精氨酸和鱼油）

6、,27,学习交流PPT,28,学习交流PPT,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,29,学习交流PPT,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,印度 7个ICU参加 多中心、前瞻、双盲、随机、安慰剂对照 122例入组,114完成 治疗组：乌司他丁20万单位，2次/日,30,学习交流PPT,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,31,学习交流PPT

7、,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,32,学习交流PPT,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,33,学习交流PPT,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8,34,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,35,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,前瞻、多中心、随机对照研究 6个ICU中心 366例入组，361完成,36,学习交流PPT,免疫治疗：胸

8、腺肽1,37,学习交流PPT,胸腺肽1用法： 1.6mg，皮下注射，Q12H，五天 1.6mg，皮下注射， QD，两天 其他治疗： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med 2008, 34:17-60.,免疫治疗：胸腺肽1,38,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,39,学习交流PPT,死亡率 治疗组 26% 对照组 35%,免疫治疗：胸腺肽1,40,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1

9、,41,学习交流PPT,次要研究终点 Sofa score mHLA-DR values CD4+/CD8+,免疫治疗：胸腺肽1,42,学习交流PPT,T1快速恢复mHLA-DR 改善脓毒症患者的免疫功能,43,学习交流PPT,所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势,Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups,44,学习交流PPT,mHLA-DR： mHLA-DR恢复与较好的预后有关 CD4+/CD8+： 本研究没有证实CD4+/CD8+与脓毒

10、症预后有关,免疫指标评价,45,学习交流PPT,Conclusions T1与传统治疗措施联合可有效改善严重脓毒症患者的临床转归,免疫治疗：胸腺肽1,46,学习交流PPT,述评：免疫治疗-脓毒症治疗的新希望,47,学习交流PPT,述评：免疫治疗脓毒症治疗的新希望,48,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,49,学习交流PPT,前瞻、随机、双盲、对照研究 研究目的 评价早期使用胸腺肽T1对重症急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能和临床结果的影响 研究方法 24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，治疗组：胸腺肽Ta1 (日达仙) 3.2毫克，每天两次，连续7天；对照组给予安慰剂 观察指标 CD3+、CD

11、4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR动态变化、28天感染发生率等,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,50,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,51,学习交流PPT,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,52,学习交流PPT,免疫治疗：胸腺肽1,

12、胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,53,学习交流PPT,胸腺肽1迅速且显著提高HLA-DR表达,Wang X et al. Inflammation 2011 Jun 12,54,学习交流PPT,研究结果： 降低28天感染发生率 (p = 0.012) 降低脓毒症的发生率 (p = 0.036) 缩短ICU住院时间 (p = 0.014) 降低需要手术的患者比率(p = 0.036) 迅速且显著提高mHLA-DR表达(P0.01),免疫治疗：胸腺肽1,wang, Inflammation, Vol.

13、34, No. 3, June 2011,55,学习交流PPT,Pro-inflammatory effect,T1 免疫调节机制,Anti-inflammatory effect,56,学习交流PPT,胸腺肽1诱导机体巨噬细胞形态改变,Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., 2012,Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity,57,学习交流PPT,58,学习交流PPT,59,学习交流PPT,2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,60,学习交流PPT,免疫营养,谷氨酰胺 精氨酸 鱼油,61,学习交流PPT,谷氨酰胺,外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜萎缩和渗透率，减少细菌移位 有增强免疫细胞功能、减少促炎性细胞因子的产生 提高谷胱甘肽水平和抗