围术期严重过敏反应.ppt

1、围手术期重症过敏反应(anaphylaxis )、河北沧州中西医结合医院武侧、临床病例重症过敏性反应的定义及流行病学重症过敏反应的发病机制围手术期重症过敏反应常见原因围手术期重症过敏反应的诊断处理围手术期重症过敏反应的围手术期重症过敏反应的过敏性反应学评价Key points，病例1患者，男性， 65岁，诊断原发性肝癌，行右叶肝癌切除术，进入手术室时生命体征平稳，给予力月西4mg、芬太尼0.15mg、万可松6mg及丙泊酚80mg引导插管后，给予先锋2g，约5分钟后血压下降至86/56mmHg，心加速补液无效，血压迅速下降至35/25mmHg，心率86次/分，气道压上升至38cmH2O，SPO2

2、下降至65%。 临床病例，病例2患者，女，52岁，诊断“额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染”，拟行病变头皮窦道切除、皮瓣转移植皮术。 既往有喉炎、盆腔炎、胆囊炎病史。 自述为“安痛定、镇痛片、感冒冲剂过敏”。 麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪浓静脉滴注，5分钟后心率突然下降，降至30次/分钟，多发室性早搏，心电图ST段明显偏低，气道压力升高至3540CmH2O，未能测量无创血压。 病例3患者，女，32岁，拟在诊断房间隔缺损、体外循环下进行房间隔缺损修复术。 麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体外循环中预注phicheric浓度1000 ml、平衡液500 ml、甘露醇250 ml、地塞米

3、松20 mg、速尿5 mg、碳酸氢钠60 ml、Mg 2 2.5 g，体外循环开始时服用再加上注入切断主动脉的心脏停止液550 ml，心脏停止后切开右心房，此时注入师提示引流停滞，流量不能维持，从60ml/kg/min减少到30ml/kg/min，平均动脉压降低到20mmHg，调整静脉插管，多道病例4患者，女，3岁，拟在诊断房间隔缺损、体外循环下进行房间隔缺损修复术。 诱导平稳，术中间断给予芬太尼，吸入异氟醚维持麻醉，主动脉开放和停止顺利(CPB时间50min )，鱼精蛋白40mg，拔除主动脉插管，心率维持在120bpm，血压80/50mmHg，多巴胺3ug/kg/CPB 急降至20mmhg，

4、气道压由15 cmH2O升至28 cmH2O，心率降至30bpm，心脏正视右心室肺动脉膨胀，立即压迫胸内心脏，静脉注射肾上腺素50g，伴多巴胺8g/kg/min， 持续静脉注射肾上腺素3分钟后停止心脏压迫，心率130次/分，血压逐渐恢复至80/50mmhg，气道压逐渐降低至15 cmH2O。 严重过敏反应的定义和流行病学，以上4个病例都是术中发生严重过敏反应(anaphylaxis )，其敏感作物不同，病例1为先锋必须，病例2为菲克雪浓，病例3为肽酶，病例4为鱼精蛋白。 其过敏原不同，临床上表现为气道压力上升、缺氧及循环系统不全。 什么是重症过敏反应(anaphylaxis )？ Anaphy

5、laxis这个词的提出已经有100年的历史，但没有明确的定义和诊断标准。 多被理解为过敏性休克的同义词，其对诊断、治疗及流行病学的研究往往难以规范。 EAACI委员会(theeuropeanacademyofallergyandclinicalimmunology，欧洲过敏与临床免疫协会)于2004年将其定义为1“严重、危及生命的全身或系统性超敏反应”。即一般指严重、快发性及全身性过敏反应，可由多种原因诱发，并可无任何征兆地暴发，常包括多系统症状表现、皮肤、呼吸、心血管和消化道，严重的病例可引起气道完全闭塞、心血管系统不全并死亡。 世界过敏反应组织(World Allergy Organiza

6、tion，WAO )提出用“过敏引起的严重过敏反应”(allergic anaphylaxis )描述由IgE、IgG或免疫复合物引起的反应。 IgE介导的重症过敏反应包括系统肥大细胞和嗜碱性细胞释放介质。 另一方面，对于非免疫机制的反应，WAO推荐用非变态反应的重症变态反应(non-allergic anaphylaxis )来表示。 过去使用的“过敏反应”或“假过敏反应”(anaphylactoidorpseudoanaphylacticreactions )应避免使用。 两者的发病机制虽然不同，但由于临床表现和处理相同，属于重症过敏反应范畴。 据统订，澳大利亚和法国麻醉中严重过敏反应的发

7、生率分别为1/10000和1/200002、3。 最近法国的研究结果显示，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%4。 据英国医疗质量管理委员会介绍，麻醉相关的即时超敏反应的10%是致死性的5 %。 在我国还没有相关的报道。 1、Johansson SGO、Bieber T、Dahl R、et al.revisednomenclatureforallergyforglobaluse : reportofthenomenclaturereviewcommitteeoft October 2003.journalofallergyandclinicalimmunology 2004。 113: 8326

8、. 2、Fisher MM、baldo ba.theincidenceandclinicalfeaturesofanaphylacticreactionsduringanesthesiainaustration 12: laxenairemc.epidemiologyofanestheticanaphylactoidreactions.fourthmulticentersurvey (July 1994 ) 183360 796809.4、Lienhart A、a 105:1087-1097. 5、 theassociationofanaesthetistsofgreatbritainandi

9、relandandthebritishsocietyforallergyandclinicalimmunology : suspectedanaphyla 严重过敏反应的发病机制，抗原物质进入人体后刺激机体产生IgE，IgE通过其Fc段与分布于皮肤、气管、血管壁的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的Fc段受体结合。 同一过敏原再次进入生物体后，可与体内已存在的抗原特异性IgE结合，使肥大细胞、嗜碱性细胞释放出大量炎症介质，包括组胺、5 -羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等。 这些炎症介质可引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力降低，支气管痉挛。 血管中35%的液体在10分

10、钟内迅速渗透到血管外组织，引起皮肤水肿、喉水肿、肺水肿、呼吸道闭塞。 严重过敏反应致死的原因主要是急性呼吸道阻塞(59% )，其次是循环系统衰竭(15% )。 急性呼吸道闭塞可为血管性水肿引起的上呼吸道闭塞，也可为伴有下呼吸道大量黏液栓的支气管痉挛，后者常见于正在治疗的哮喘患者. 严重过敏反应对有效循环血量、心输出量和心肌有明显影响。 病例4开放上下大静脉时血流没有从右心房流出，这表示回心血量极端下降，心脏不再流血。 血管壁张力降低、极度扩张、毛细血管通透性增加、渗出增加是引起有效循环血量降低的因素。 心输出量由于冠脉灌注压的降低而进一步损伤。 同时局部释放的炎症介质可引起冠脉痉挛、心肌缺血，

11、心肌缺血在过敏性休克发生的几分钟内非常严重，可引起急性左心力衰竭或右心力衰竭。严重时可引起心脏骤停，值得关注的是严重过敏反应引起的心脏骤停常以无脉性心电活动(PEA )表现。 病例2中患者心脏骤停时，表现为PEA。 重症过敏反应通常可在28小时内完全消除。 如果不是脑缺氧引起的脑损伤，或者血液凝固功能障碍引起的出血，就不会留下后遗症。 围手术期严重过敏反应的常见原因、严重过敏反应的诊断，首先诊断围手术期严重过敏反应依赖于临床表现、可疑过敏原与麻醉诱导时间的关系以及对治疗的反应。 严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也不同(表1 )，过敏原、使用途径、患者易感性体质、健康状况、合并呼吸道和心

12、血管病、复合使用药物(如受体抑制剂和ACEI )决定。 临床上能表现为低血压、心动过缓或超速的皮肤潮红，支气管皮疹或荨麻疹痉挛的低氧血症、血管性浮肿、心脏骤停等。 近10%的患者出现心动过缓，近10%的患者仅出现低血压。 大多数患者伴有皮肤潮红或荨麻疹等皮肤症状，但没有皮肤体征不能排除过敏的发生。 术中发生不明原因的低血压或支气管痉挛时，除非存在非常明确的原因，否则强烈怀疑有严重的过敏反应。 围手术期严重的过敏反应可随时发生，最常见的是麻醉诱导后静脉注射致敏药物几秒或几分钟后出现，也可延迟到1小时。 乳胶、抗生素、胶体等引起的严重过敏反应通常显示延迟，在30-60分钟内出现，但也会出现超敏反应

13、。 一般来说，发生反应的间隔时间越短，症状越严重。 围手术期严重过敏反应的处理，围手术期严重过敏反应的处理及时适当，能有效降低死亡率及病残率。 及时处理严重过敏反应的临床表现和严重程度因人而异，其处理需要个体差异，但目前达成协议的肾上腺素应尽快给药。 肾上腺素不仅是受体激动剂，也是受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少炎症介质的释放。 但是，前提是必须排除低血压和不能通气的原因，例如气管导管的位移。 其即时处理原则为： 1、ABC(airway，breathing，circulation )原则2、将可能的致敏要素(胶体、乳胶、氯己定) 3全部清除，寻求帮助，准确记录时间的4初

14、期给药量5-10g。 如果存在严重的低血压和支气管痉挛，可以反复使用。 如果需要反复给予肾上腺素，则持续向静脉内给予肾上腺素4-10g/min、7、超大容量补液，并对0.9%生理盐水或乳酸林格尔液(1-4L) 8加压，由于严重的过敏反应引起心脏停止， 其复苏遵循以下原则超大容量补液：致死性至少两个静脉通道，加压输入等张晶体液(4-8L )，液体治疗兼顾容量负荷和心脏功能静脉注射大量肾上腺素：第一剂1mg，必要时3分钟后再静脉注射1mg，必要时4-10g/min氢化可的松： 100-200mg快速静点延长CPR时间直至严重过敏反应完全消失，后处理、患者症状缓解后处理原则如下： 静脉注射氢化可的松

15、210mg，使用可的松200mg，例如肾上腺素，但血压不恢复，如果麻醉引起的支气管痉挛还没有缓解，可以考虑投用卟啉。 发生呼吸障碍时，大潮空气量迅速通气，根据需要使用PEEP。 5 .将患者转移到重症监护室(ICU) 6，采集血样(5-10ml抗凝血)，检测肥胖细胞系胰蛋白酶浓度，不延迟心肺复苏，心肺复苏刚开始后提取血样， 在出现症状1-2h后再次提取血样后24小时分别正确显示第3个血样，围手术期严格过敏反应的过敏性反应学评价是为了避免患者再次暴露在同一过敏原中，对怀疑有严重过敏反应的患者变态反应学评价包括生化检查和皮肤试验、皮肤试验和皮肤试验，皮肤试验诊断了通过IgE筛选皮肤肥大细胞可疑过敏原的标准。 由于重症过敏反应后肥大细胞枯竭，可能出现假阴性结果，故在重症过敏反应出现后46周内进行皮肤试验。 同时应该从试验的前几天开始使抗组胺药无效，但是没有必要使类固醇类药无效。 值得注意的是，不需要对所有术者进行术前皮肤试验筛查，皮肤试验阳性与围手术期严重过敏反应发生率的关系不明确。 皮试分别用生理盐水、9%磷酸可转化纯化物和10ng/ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照。 皮肤点刺试验(SPT )为前臂皮肤注射等量变异原，15-20分钟后读取结果，发现直径大于阴性对照组，且达到阳性对照组直径一半以上为阳性。 皮内试验(Intradermal tests，IDT )