多器官功能障碍综合征-.ppt

1、多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction Syndrome MODS）,MODS的历史故事,战争与医学的产物,MODS概念形成的历史背景,第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因,朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因,70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。,1975年Baue： 70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure,70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭,1973年Tilney： s

2、equential system failure (序贯性系统衰竭),1976年Border：多系统器官衰竭,(multiple system organ failure, MSOF),1977年Eiseman：多器官衰竭,(multiple organ failure, MOF),1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会,MSOF & MOF： late stage of MODS,multiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障碍综合征）,1995年：我国采纳MODS命名,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性

3、致病因素所致机体原发病变的基础上，同时或序贯发生2个或 2 个以上器官功能障碍以至衰竭的临床综合症,慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围 机械性损伤也不属于MODS范围,病因 （Causes）,北京协和医院ICU资料表明： 54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。,病 因,病 因 分 类,感染、SIRS与脓毒症关系,12,不同疾病发生MODS的比率,死亡率与衰竭器官数目的关系,所有引起MODS的病因共同点,SIRS,SIRS是MODS的必经之路 MODS是SIRS的发展结果,全身炎症反应综合征（systemic infiammator

4、y response syndrome，SIRS）, 体温380C或360C； 心率90次分； 呼吸急促20次分或过度通气，PaCO2 4.3kPa； 白细胞计数12109L或4109L，或未成熟 白细胞10。,发病机制 Pathogenesis,发病机制,二次打击 或双相预激,组织缺血 再灌注损伤,基因多态性,细菌毒素,促炎/抗炎平衡失调,肠道细菌/毒素移位,MODS,代偿性抗炎反应 综合征(CARS）,炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。,70年代中期 至80年代中期,严重感染,有效地控制感染,ACCP/SCCM 1992年,全身炎症反应 综合

5、征(SIRS),掀起炎症介质研究的高潮,1996年,重视抗炎因子 的研究,促炎/抗炎平衡失调,病 因,炎症反应 失控,MODS,MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程，造成了体内多个远隔脏器的损伤。,促炎/抗炎平衡失调,局部 反应期,炎症反应始动 期,SIRS期,CARS 期,MODS,失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,局部反应期 / 炎症反应始动期,内环

6、境稳定维持,抗 炎 反 应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,促 炎 反 应,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,全身性炎症反应综合征（SIRS ）期,定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。,促 炎 反 应,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6

7、,IL-8,IFN,TXA2,代偿性抗炎反应综合征（CARS） 期,定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,抗 炎 反 应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,SIRS,二类介质均大量释放，平衡无法恢复,SIRS+CARS=MARS,过度炎症反应,CARS,IL-10,IL-4,TGF-,IL

8、-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,持续免疫抑制,MODS,促 炎 介 质 过 度 产 生,原始病因 感 染 非 感 染,抗 炎 介 质 过 度 产 生,全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）,平 衡 SIRS、 CARS,细胞调亡 SIRS过度,免疫功能障碍 CARS过度,MODS SIRS过度,休 克 SIRS过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS的转归,肠道细菌移

9、位,1966, Wolochow,肠道动力学说：肠道是MODS的始动器官,1985，Meakins,肠屏障功能障碍 及 肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,细菌/毒素移位学说,原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障, 进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。,细菌移位,各种原因引起肠黏膜 损伤、萎缩、肠道透性 增加、肠菌群失调,导 致细菌移位。,肠屏障功能障碍,细菌/毒素移位学说,生 态 屏 障,机 械 屏 障,化 学 屏 障,免 疫 屏 障,肠道细菌,肠粘膜上皮,分泌物,分泌型 IgA (sIg

10、A）,菌群紊乱,缺血、缺氧,分泌减少 杀菌力减弱,抑制 sIgA 合成,肠 屏 障,肠屏障功能障碍,细菌/毒素移位途径：:,SIRS,MODS,细菌移位与MODS,肠道既是SIRS始动器官,又是SIRS靶器官,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击 休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,预激活状态,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,缺血再灌注损伤,细胞内钙超载,自由基生成增多,中性粒细胞的作用

11、,内皮素的作用,高能磷酸化合物,血管紧张素的作用,缺血再灌注损伤,临床表现 clinical manifestation,临床表现,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,MODS 分类,MODS 分 类,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS临床分期及临床表现,三、诊断标准,熟悉MODS的高危因素，常见疾病严重感染、创伤、大手术,MODS的诊断标准是SIRS+器官功能障碍,MODS的特点是多个器官序贯性功能障碍,MODS诊断-注意事项,现在更重视器官功能障碍而不是衰竭,有些器

12、官损伤临床表现不明显，因此诊断需靠临床检查,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,治疗 treatment,四、急诊处理,MODS治疗,器官功能支持-提高氧供,氧疗 机械通气,

13、补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,急性肾功能衰竭 （acute renal failure，ARF）,50,肾脏主要生理功能,排泄功能 排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。 调节功能 维持水、电解质、酸碱平衡和血压。 内分泌功能 分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。,正常肾功能的实现,肾小球：滤过 肾小管：重吸收、分泌与排泄（ H+ K + NH3 ） 内分泌 共同基础：肾结构和功能的 正常。,各种原因引起的急性肾

14、功能损害，由此所致的氮质血症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。,53,急性肾衰竭-定义,最突出表现是尿量明显减少；24h少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，但亦有24h尿总量大于800ml，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称为非少尿性急性肾衰竭。,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）,在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。,定义及诊断,并没有统一的标准：30

15、 多种； 其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage

16、 renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,定义及诊断,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI定义及诊断,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增

17、加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,AKI定义及诊断,AKI 分期与RIFLE 的区别主要有： 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,定义及诊断,【 ARF 根据原因分类】 肾前性 各种原因造

18、成肾脏血流量急剧减少（见于失血、失 液、感染引起的休克及急性心衰等）。 肾性 肾实质的器质性病变导致。 肾后性 前列腺肥大、尿路结石、肾-尿路 肿瘤、输尿管损伤等。,急性肾衰的原因,【 ARF 根据尿量分类】 少尿型 AFR和非少尿型 AFR 【 ARF 根据肾脏是否发生器质性损害分类】 功能性和器质性 AFR,急性肾衰的原因,肾前性 ARF的常见病因： 低血容量性休克：失血、失液、感染 急性心衰 血管床容量扩大： 过敏性休克 肾血管阻塞 肾血管自身调节紊乱（如大量应用PG抑制剂，导致肾血管过度收缩）,肾前性 ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质

19、性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能性肾功能衰竭（functional renal failure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。,肾前性 ARF（ Acute prerenal failure）,肾性ARF：由肾实质的器质性病变引起的ARF （又称为器质性肾功能衰竭） 。 肾性ARF的病因： 急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis, ATN)： ATN是ARF的主要病因。 缺血性损害（功能性器质性ARF） 肾毒性损害：金属：砷、汞等。有机毒物：甲醇、四氯化碳。药 物：新霉素、卡那霉素。生物毒物：蛇毒、生鱼胆等

20、。 广泛肾小球损伤： 急性肾小球肾炎，SLE 等； 肾间质、肾乳头和肾血管病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害，两侧肾动脉血栓形成或栓塞 。,肾性ARF（Intrarenal failure ）,肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。 由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮质血症日趋加重。,肾后性ARF（Postrenal acute renal failure）,ARF 发病机制,肾小球因素（ 肾血流量减少） 肾灌注压下降 肾血管收缩 血液流变学变化 肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏,

21、肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少,ARF中心发病环节：,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （1）肾灌注压下降,【肾血流自身调节功能】 动脉血压在80160mmHg间波动时，肾血管可以通过自身调节，使肾血流和GFR保持相对稳定。在这个范围内，随血压下降，肾血管平滑肌舒张，阻力降低，使肾血流和GFR保持不变。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （2）肾血管收缩,主要是入球小动脉收缩。机制为： 休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。 肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降。

22、 肾缺血、中毒使前列腺素减少。 内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （3）血液流变学变化,肾缺血血管内皮细胞膜钠泵，肾血管内皮细胞肿胀； 血小板聚集、白细胞贴壁 阻塞微血管； 血液粘度 血流阻力 GFR,ARF发生机制-肾小管因素 1肾小管阻塞,肾缺血或肾中毒肾小管上皮细胞坏死脱落阻塞肾小管； 溶血性疾患或挤压综合征大量Hb、Mb形成管型； 由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。,2. 原尿回漏 持续性肾缺血和肾中毒肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）尿量减少；

23、原尿返流入间质间质水肿囊内压 GFR进一步 ARF。,少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程： 少尿期（Oliguric phase） 多尿期（Diuretic phase） 恢复期（Recovery phase ）,ARF分期（少尿型ARF 为例）,1. 少尿期（Oliguric phase） 少尿 (少于400ml/24h ) 、无尿(少于100ml/24h )及尿成分变化（血尿、蛋白尿、管型尿 ）。 氮质血症（Azotemia） 肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-protein nitrogen, NPN）的含量显著升高(40m

24、g/dl) ，称为氮质血症。,1. 少尿期（Oliguric phase） 水中毒（Water intoxication）,机体内生水,水中毒, 代谢性酸中毒（Metaboli acidosis) GFR、小管排酸保碱、分解代谢 代谢性酸中毒。,GFR,血钾,组织损伤、分解代谢和酸中毒, 高血钾（Hyperkalemia） ARF患者在少尿期最严重的并发症和死亡的最常见原因 。,1. 少尿期（Oliguric phase）,高镁血症：正常人90%钾离子经肾排出。 低钠血症：稀释性低钠血症；失钠性低钠血症。 低氯血症：呕吐、腹泻、利尿。 高磷血症、低钙血症：GFR下降时磷排泄减少，肠道内形成磷酸

25、钙。,【多尿机制】 *,2. 多尿期（Diuretic phase）,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复； 新生肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩； 肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通； 少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿，导致尿量的增加。,尿量800ml即进入多尿期，一般历时14天。尿量不断增加，可达3000ml以上。说明肾小管上皮细胞已有再生。,多尿期（Diuretic phase）,多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加到一定程度时若停滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。 多尿期后处于恢复阶段

26、，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常 多尿期电解质紊乱：低血钾、钠、钙、镁，脱水。 氮质血症依存 继发感染,77,从多尿期进入恢复期，约需要一个月左右，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和肌酐也接近正常。肾功能完全恢复需要较长的时间，约三个月至半年。少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重和修复不全，可能转变为慢性肾功能不全。,3. 恢复期（Recovery phase ）,肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。 部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞 肾小管与肾小球损害不一致 有些肾单位血流灌注量并不减少,79,非少尿型急性肾衰竭,发病机制：,非少尿型急性肾衰竭,无

27、少尿或无尿，每日尿量常超过800ml 血肌酐呈进行性升高 与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低 临床表现轻，进展缓慢，需要透析者，预后相对为好 临床上不可忽视此型肾衰竭,80,临床表现：,诊断,（一）详细询问病史及体格检查 各种引起低血压的 接受过输血、经肾排泄或有肾毒性药物治疗 若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病时，应 高度警惕有发生急性肾衰竭的可能 可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。 额前和肢体水肿对ARF的原因及目前水、电解质平衡和心脏功能有提示作用 估计创伤严

28、重程度亦有提示作用。,81,（二）尿量及尿液检查 1. 精确记录每小时尿量。 2. 注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。 3. 尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通 常为等渗尿，尿比重恒定于1.0101.014之间。 4. 尿常规检查。急性肾小管坏死时，可见肾衰管型。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球 性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾盂肾炎。,82,诊断,（三）血液检查 1. 血常规检查。急性间质性肾炎：嗜酸性细胞明显增多 2. 血尿素氮和肌酐。血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.67.1mmol/L，血肌酐升

29、高44.288.4ummol/L。若尿素氮升高较肌酐明显，其比例（BUN/Cr）大于20时提示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤、脓毒症时。高分解代谢状态时，高血钾及代谢性酸中毒程度也增加，预后不佳。 3. 血清电解质测定，pH或血浆HCO3测定，对ARF的进程及代谢紊乱的发现和及时处理至关重要。,83,诊断,（四）影像学检查 主要用于诊断肾后性ARF B超，可显示双肾大小及肾输尿管积水； X线、CT可显示尿结石梗阻部位及程度 注意造影剂的肾毒性,84,诊断,（五）肾穿刺活检 通常用于没有明确致病原因的肾实质性ARF，如肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜等。,85,诊断,（一）肾前性和肾性ARF

30、的鉴别 1. 补液试验 按下页示意图进行，但心肺功能不全者 不宜应用。,86,鉴别诊断,中心静脉压,正常,低,高,输液 （30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水）,有反应 （尿量超过40-60ml/h）,继续补液,甘露醇 （12.5-25g，10-15分钟内输入）,无反应,利尿剂 （呋塞米4mg/kg静注）,无反应,有反应 （尿量超过40-60ml/h）,无反应,有反应,继续应用 5%甘露醇,继续应用 利尿剂,按ARF 处理,87,少尿，肌酐高,（二）肾前性和肾性ARF的鉴别 2. 血液及尿液检查指标 按下页表2中各项指标可以鉴别。,88,鉴别诊断,表2. 肾前性ARF与肾

31、性ARF的鉴别,滤过钠排泄分数= 100,尿钠/血钠,尿肌酐/血肌酐,肾衰指数=,尿钠,尿肌酐/血肌酐,100,自由水清除率每分钟尿量 （1-尿液渗透浓度 /血浆渗透浓度 ）,89,（三）肾性与肾后性ARF的鉴别 肾后性ARF常表现为突然无尿。 B型超声检查可显示肾输尿管积水。 X线平片可发现阳性结石影。 磁共振水成像可不应用造影剂而显示尿 路梗阻部位及程度。 输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治 疗作用。,90,鉴别诊断,治疗,1. 限制水分和电解质：严格记录24小时出入量。“量出为入”，以每天体重减少0.5kg为最佳，根据“显性失水+非显性失水-内生水”的公式为每日补液量的依据，宁少勿多，以

32、免引起水中毒。 通过中心静脉压或肺动脉楔压监护血容量状况。 严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。 除了纠正酸中毒外，一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol/L左右即可。 注意钙的补充。,91,2. 预防和治疗高血钾：高血钾是少尿期最主要的死亡原因。 预防：严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种因素，如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。 治疗：血钾5.5mmol/L时：10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%碳酸氢钠100ml静脉滴注；或30g葡萄糖+胰岛素10u缓慢静脉滴注。血钾6.5mmol/L或心电图有高血钾改变时：透析治疗 血液透析，腹腔透析，肠道透析,92

33、,治疗,3. 维持营养，供给热量 目的：减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。 补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。 尽可能通过胃肠道补充。 不必过分限制口服蛋白质，每天摄入40g蛋白质并不加重氮质血症。以血尿素氮和肌酐之比不超过101为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。 注意维生素的补充。,93,治疗,4. 纠正酸中毒：一般情况下，ARF所致酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿，往往并不需要紧急处理。当血浆HCO3低于15mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。,94,治疗,5. 严格控制感染：预防感染和治疗已存在的感染是

34、减缓ARF发展的重要措施。应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。,治疗,6. 血液净化：是救治ARF有效的手段。 当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术： 血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。 常用的方法有： 血液透析、腹膜透析、单纯超滤和（或）序贯超滤、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）、连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）,96,治疗,（1）血液透析（hemodialysis） 优点：能快速

35、清除过多的水分、电解质和代谢 产物。 缺点：需要建立血管通路，抗凝治疗回加重出 血倾向，透析对血液动力学有影响，需特殊设备。 适应症：高分解代谢的ARF，病情危重，心功 能尚稳定，不宜行腹膜透析者。,97,治疗,（2）腹膜透析（peritoneal dialysis） 优点：不需特殊设备，不会影响循环动力的稳 定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。 缺点：对水、电解质和代谢产物的清除相对较 慢，会引起腹腔感染和漏夜。 适应症：非高分解代谢型ARF，有心血管功能 异常，建立血管通路有困难，全身肝素化有禁忌及 老年患者。 禁忌症：近期有腹部手术史，腹腔广泛粘连、 肺功能不全和置管有困难者,98,治疗,

36、（3）连续性动静脉血液滤过（CAVH）或连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）；连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD） 原理：利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。,99,治疗,优点：血液动力学稳定性好，不需昂贵的设备和专门训练，能较快速地移除水分。 缺点：需动脉通道以及持续应用抗凝剂，且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。 适应症：ARF伴血液动力学不稳定如感染和多器官功能衰竭。,100,治疗,（

37、二）多尿期的治疗 多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病 理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少 尿期相仿 当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态 全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染,101,治疗,（二）多尿期的治疗 治疗原则：保持水、电解质平衡 增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质 预防治疗感染 注意合并症的发生。 补液量一般为前一天尿量的2/3或1/2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可,102,治疗,（二）多尿期的治疗 电解质补充根据血中水平及体征衡量。当24小时尿量1500ml时，可酌量口服钾盐 当尿量超过3000ml时，应补钾35g 适当补充胶体，以提高胶体渗透压 多尿期可由于水

38、、电解质失衡，感染等导致死亡，应坚持监测治疗,103,治疗,急性呼吸窘迫综合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）,ARDS的相关概念,英文全称：Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS 即：急性呼吸窘迫综合征 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,ARDS的历程,第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺 越南战争 1961

39、-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome 1985 病理生理研究 1994 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI） ARDS = 严重的ALI Adult Acute 2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究,ARDS的诊断标准,沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准:： 急性起病； 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末正压（PEEP）水

40、平； 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,ARDS柏林定义背景,2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,引起ARDS的危险因素,发病机制,SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途

41、径和根本原因。 炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节,ARDS与SIRS,1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用 ARDS是MOF的重要组成部分 ARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果,病理机制,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。 大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。 肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与, 肺循环改变 肺毛细血管通透性

42、明显增加，渗透性肺水肿。 肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮CELL损伤,肺CAP通透性,肺顺应性 肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调 弥散功能障碍,缺O2,ARDS的病理特点,ARDS的病理特点,ARDS的病理特点,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI/ARDS,UIP,LIP,PEEPi,P,V,ARDS的病理生理特点,双肺弥漫性病变 重力依赖性 前部：正常肺组织约30 中部：陷闭肺组织2030% 后部：实变肺组织3040%,ARDS病理改变分期,渗出期 大量PMN附壁，并浸润到肺

43、间质和肺泡中 毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出 肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓 这一时期肺功能与肺含水量成正比 增生期 型上皮细胞增生活跃 纤维化期 细胞增生，肺纤维化,ARDS的临床分期,期（急性损伤期） 低氧血症，过渡通气、呼吸快 期（相对稳定期） 循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2，PaO2到60-75mmHg 期（急性呼吸衰竭期） 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难 期（终未期） 低血压、高碳酸血症心脏停博,CMV pneumonia,Virus pneumonia,SARS,器官移植后肺脏非感染性并发症,念珠菌性肺炎合并ARDS,弥漫性肺泡出血,Pulmo