一单元科技楼阶梯教室神经系.ppt

1、(一)随意运动与肌力 随意运动是指受意识支配的动作，肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减退称为瘫痪，表现随意运动障碍，但随意运动障碍不完全是瘫痪所致(如木僵、震颤麻痹等)。检查时有主动法和被动法。主动法是让被检者作主动运动，如肢体的伸屈和抬高等，观察其肢体的活动状况；被动法是医生给被检者某肢体以适当阻力，让其抵抗以测定其肌力。,肌力分为6级(度)： 0级为完全瘫痪； 1级可见肌肉收缩而无肢体活动； 2级肢体可作水平移动，但不能抬起； 3级肢体能抬起，但不能抗阻力； 4级能抗阻力运动，但差于正常人； 5级为正常肌力。,肌力减退不易发现时，可嘱病人双上肢或双下肢持续平行伸直或抬高，若一侧肢体经

2、一定时间逐渐下落，表明该侧有轻瘫；对于意识障碍病人或婴幼儿，可通过疼痛刺激观察肢体活动的范围和强弱进行判断。,根据病变的部位不同瘫痪分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪)。二者鉴别见下表,中枢性与周围性瘫痪的鉴别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 肌张力 增强 减弱或消失 肌萎缩 无 有 腱反射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 有 无,根据瘫痪形式临床一般分为四种类型。 1单瘫 为单一肢体的瘫痪，见于大脑皮质运动区或脊髓前角的局限性损害。 2偏瘫 为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫，见于对侧大脑半球运动区或内囊部损害。 3截瘫 双侧下肢或四肢瘫痪，见于脊

3、髓横贯性损害。 4交叉瘫 表现为病变侧脑神经周围性麻痹与对侧肢体的中枢性瘫痪，见于一侧脑干病变。,(二)肌张力 肌张力是指肌肉在静止状态时的紧张度。检查时，持被检者完全放松的肢体作被动运动，注意所感受到的阻力，并两侧对比，以发现肌张力的强弱，亦可握捏被检肌组，注意其硬度，以测其肌张力。,1肌张力增高 触诊时肌肉有坚实感，病人被动伸屈时阻力增高。可分二种： 一是锥体系损害时的肌张力增高(痉挛性)，常称为“折刀式”肌张力增高，表现在病人被动伸屈时，开始阻力较大，终末时突然减弱，如开折水果刀样感受； 二是锥体外系疾病时，伸肌与屈肌的肌力同等增强(强直性)，被动运动时，肢体可保持在一定位置不动，有如弯

4、曲铅管的感觉，故又称“铅管状”肌张力增强。在此基础上若伴有震颤，当 被动伸屈患肢时，有如扳齿轮样顿挫感，故又称“齿轮状”肌张力增强。,2肌张力减低 触诊时肌肉松软，被动屈伸患肢时感觉到阻力减低，也可以表现关节过伸，见于周围神经病，脊髓前角灰质炎及小脑病变等。,(三)肌体积 主要观察肌肉外形及体积有无萎缩或假性肥大，必要时用软尺测量比较两侧肢体同一部位的周径，进行对比。,1肌萎缩 见于下运动神经元损害及肌病，如脊髓前角灰质炎、进行性脊髓性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症、进行性肌营养不良等，亦可因长期不动而致废用性萎缩。,2假性肥大 是由于结缔组织和类脂质增生所致的肌体积变大，肌纤维本身无增生故称假性肥

5、大，见于进行性肌营养不良等肌病。,(四)不随意运动 不随意运动亦称不自主运动，是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。,1震颤 震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。分为以下几种： (1)静止性震颤：为较粗大震颤，在静止时表现明显，作意向性动作时可减轻或暂时消失，动作如同“搓丸”样，常伴有肌张力增高，情绪紧张时加重，入睡后消失。有的出现起步困难和前冲步态及“面具”脸等现象，见于震颤麻痹。,(2)动作(意向)性震颤：在随意运动时出现在动作终末，愈接近目标物时愈明显，静止时减轻或消失，可伴有肌张力减低，走路摇摆呈“醉汉”步态等现象；见于小脑疾病。,(3)扑翼样震颤：病人双臂

6、向前平举，使其双手和腕部悬空，出现两手快落慢抬的动作与飞鸟扑翼相似，主要见于肝性脑病早期。,(4)其他：小震颤又称细震颤，系手指的细微震颤，闭目平伸双臂时易检出，见于甲状腺功能亢进症及神经衰弱患者。,2舞蹈样运动 为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动。表现于肢体貌似舞蹈，面部如作鬼脸，精神紧张时加重，睡眠时减轻或消失，多见于脑风湿病。,3手足徐动 也称指划动作，为手指或足趾一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于新纹状体病变。,4手足搐搦 发作时，手足肌肉呈紧张性痉挛，手腕屈曲，手指伸展，指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成助产士手。发作间期可作激发试验，即在病人前臂缠以血压计袖

7、带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续10min出现搐搦时称为陶瑟(Trousseau)征，又称缺钙束臂试验，见于低钙血症和碱中毒。,(五)共济运动 任何一个动作的完成都必须有一定的肌群参加，如主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等。这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，动作才会协调准确，当上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。下列常用检查方法均是让被检者先睁眼完成动作，然后再闭眼重复。小脑半球病变时睁眼及闭眼均不能完成动作，称小脑性共济失调；而由于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞等出现的感觉性共济失调时，睁

8、眼动作稳准，闭眼则动作摇晃，不稳不准,1指鼻试验 被检者前臂伸直、外旋，以示指指尖触碰自己鼻尖，先慢后快，反复上述动作观察是否准确，双侧分别检查。,2对指试验 被检者分开双上肢，使双手示指由远而近互碰指尖，观察动作是否准确。,3轮替动作 被检者双手反复作旋前或旋后动作，或用双手反复作手掌和手背的快速翻转运动，观察完成是否协调或动作有无困难。,4跟膝胫试验 被检者仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，并沿胫骨前缘徐徐向下推移直达踝部，双下肢分别进行，观察动作是否稳准。,5罗姆伯格(Romberg)试验 被检者睁眼直立，双足平行靠拢，双上肢向前平伸，如出现躯干摇晃或倾斜不稳则为阳性，称小

9、脑性共济失调，见于小脑蚓部病变。若睁眼时能平稳站立，闭眼时摇晃不稳，则为感觉性共济失调，见于脊髓后索及前庭器官的病变。,此外，由于抗癫痫药、安定类药的副作用和链霉素中毒等，影响神经功能，也可出现小脑性或前庭性共济失调。,第三节 感觉功能检查 感觉功能检查必须在被检者意识清醒和精神状态正常时进行。检查前应向被检者说明检查目的和方法，以取得合作。检查时让被检者闭目，在充分暴露的检查部位，将刺激物由感觉障碍区移向正常区，如感觉过敏也可由正常区移向障碍区。要注意左、右两侧对比，明确感觉障碍的种类、性质、程度和范围。对意识不清的病人或小儿，要根据面部表情、肢体回缩动作及哭叫等抗痛反应，了解感觉功能有无障

10、碍。感觉检查如下：,(一)浅感觉检查 浅感觉包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。检查痛觉用针轻刺被检者皮肤；检查温度觉用盛凉水(50100)或热水(400500)的试管接触被检者皮肤；检查触觉用棉絮或软毛刷轻触被检者皮肤或粘膜。避免暗示。,(二)深感觉检查 深感觉是肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括震动觉和关节觉(位置觉)。 1.检查震动觉时用C128或C256振动音叉柄端，放置于被检者肢体的骨隆起处(如内踝或外踝、桡骨茎突等)，注意两侧对比，同时询问被检者有无振动感及持续时间。 2.检查关节觉时，嘱被检者闭目，医生将其手指或脚趾向上、下作伸屈动作，让被检者说出那个手指(脚趾)活动及活动方

11、向，也可将被检者肢体放置在某种位置上，让其回答自己肢体所处的位置。,(三)复合感觉检查 又称皮层感觉，是经过大脑皮层的分析和综合来完成，在深、浅感觉正常情况下，了解大脑皮层病变时才作此检查，检查时嘱被检者闭目。常用方法：,1体表图形觉 用钝物在被检者皮肤上画出简单图形(如圆形、方形、三角形)，让其辨别并回答，左、右对比。,2实体辨别觉 将熟悉的某种物品(如硬币、纽扣、钥匙等)，置于闭眼被检者的手中，让其辨别回答物品的名称、形态、大小及质地等。,3两点辨别觉 用分开的双脚规同时放置于皮肤上，如被检者有两点感觉，再将双脚规距离缩小，直至其感觉到一点为止。身体各部位对两点辨别感觉灵敏度不同，以鼻尖、

12、舌尖、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。,4皮肤定位觉 是测定触觉定位能力的检查，医生用手指轻触皮肤某处，让被检者用手指出被触部位，皮肤定位觉障碍见于皮质病变。,第四节 神经反射检查 反射是神经系统活动的基本形式，它是对刺激的非自主性反应。反射是通过反射弧形成的。反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经及效应器五部分，并受高级中枢控制。反射弧的任何部分及高一级中枢的病变，均可导致反射异常，表现反射亢进、减弱或消失。检查时，被检者应放松肢体，并进行两侧对比。,(一)浅反射 刺激皮肤粘膜引起的反应称为浅反射。 1角膜反射 被检者眼睛注视内上方，医生用细棉签毛由角膜外缘处轻触被检者角膜。正常时可见其

13、眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。角膜反射的传入神经为三叉神经眼支，中枢为桥脑，传出神经为面神经。临床直接与间接角膜反射皆消失，见于被检查侧的三叉神经病变；直接反射消失，间接反射存在，见于被检查侧的面神经病变。深昏迷病人角膜反射消失。,2腹壁反射 被检者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用钝头竹签迅速由外向内轻划上、中、下腹部皮肤，正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。腹壁反射的传入、传出神经皆为肋间神经。反射中枢上腹壁为胸髓78节；中腹壁为胸髓910节；下腹壁为胸髓1112节。,3提睾反射 用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提

14、睾肌收缩，使睾丸上提，其传入与传出神经皆为生殖股神经，中枢为腰髓12节。,4足跖反射 用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向拇趾侧，正常表现为足趾向跖面屈曲。足跖反射的传入、传出神经为胫神经，中枢为骶髓12节。 临床上浅反射消失或减弱见于反射弧受损的周围神经病和锥体束受损，但老年人、肥胖者及经产妇由于腹壁松弛，也可出现腹壁反射减弱或消失。,(二)深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反射称为深反射。 1肱二头肌反射 被检者肘部半屈曲，前臂稍前旋，医生用左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，其余四指托住肘关节，然后用右手持叩诊锤适当用力直接叩击置于肱二头肌肌腱的左手拇指，正常反应为肱二头肌收

15、缩、前臂屈曲。肱二头肌反射的传入、传出神经皆为肌皮神经，中枢为颈髓56节。,2肱三头肌反射 医生以左手托扶被检者的肘部，被检者前臂搭在医生的左前臂上，上臂稍外展，然后医生用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。肱三头肌反射的传入、传出神经皆为桡神经，中枢为颈髓68节。,3桡骨膜反射 医生以左手轻托被检者腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤叩击桡骨下13处或桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。桡骨膜反射的传入神经为桡神经，传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢为颈髓58节。,4膝反射 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位时医生以左手在其胭

16、窝处托起下肢，使髋、膝关节均稍屈曲，足跟不要离开床面，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展。若被检者过于紧张，反射引不出，可嘱其双手扣起并用力拉紧再试，即可引出。膝反射的传入、传出神经皆为股神经，中枢为腰髓24节。,5跟反射 被检者仰卧，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医生用左手托被检者足掌，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈曲。如不能引出，可让被检者跪于凳上，足悬凳边，再叩击跟腱；也可俯卧位，屈膝90，医生用左手按其足跖，右手用叩诊锤叩击跟腱，反应同前。跟反射的传入、传出神经皆为胫神经，中枢为腰髓5节、骶髓12节。,深反射减弱

17、或消失多系使反射弧遭受损害的器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。临床上深反射常因被检者精神紧张而出现可疑性减弱或消失，这时，应在转移其注意力之后重新检查。此外，当脑、脊髓有急性病变时，可致脑、脊髓处于休克状态，由于损伤病灶的超限抑制，致使低级反射弧受到抑制，也可见到深反射减弱或消失，见于脑血管病、脊髓炎的急性期等。深反射亢进多因锥体束受损，如脑血管病后遗症、高位脊髓病损的恢复期等。,6.阵挛 当牵伸某肌腱后产生一连串有节律的肌肉舒缩运动称为阵挛，属于牵张反射亢进现象。当它与病理反射同时存在，或仅出现于单侧时，才有病理意义。,(1)髌阵挛 被检者仰卧位，下肢伸展，医生用拇指及示

18、指捏住髌骨上缘，突然用力向下推动数次，然后保持一定推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩，髌骨上下快速运动。,(2)踝阵挛 被检者仰卧，医生左手托住被检者胭窝部，使髋、膝关节放松并稍屈曲，右手持被检者足底前端，突然推足呈背屈位，并保持一定推力，阳性表现为踝关节节律性反复跖屈运动。,(三)病理反射 病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而呈现出踝和拇趾背伸的现象。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善，可出现此类反射，且多为两侧。常见病理反射如下：,1霍夫曼(Hoffmann)征 医生用左手持被检者腕关节上方，使其腕关节稍背曲，右手以中指及示指挟持被检者中指第二节，稍向上提，并用拇指

19、向下弹刮病人中指指甲，若出现被检者拇指及其他四指屈曲动作为阳性表现。,2巴宾斯基(Babinski)征 检查方法同跖反射。若拇趾背屈，其他四趾呈扇形展开为阳性表现。,3奥本海姆(Oppenheim)征 医生用拇指及示指沿被检者的胫骨前缘由上向下推移，阳性表现同巴宾斯基征。,4戈登(Gordon)征 医生用拇指和其他四指分置于腓肠肌两侧，以适当的力量捏压，阳性表现同巴宾斯基征。,5查多克(Chaddock)征 用钝头竹签划外踝下方及足背外缘，阳性表现同巴宾斯基征。,(五)脑膜刺激征 脑膜或其附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检者可出现防御反应，这种现象称为脑膜刺激征。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,1颈强直 被检者去枕仰卧，双下肢伸直，医生用右手置于被检者胸前，左手托被检者枕部作被动屈颈动作测试其颈肌抵抗力，若下颏不能贴近前胸且有阻力时，提示为颈强直。,2克匿格(Kernig)征 被检者仰卧，一腿伸直，另一腿屈髋、屈膝成直角，然后用手抬高其小腿。正常人膝关节可伸达1350以