全静脉麻醉---靶控输注.ppt

1、全静脉麻醉TIVA咪达唑仑的靶控输注(1976)；异丙酚(1977)；芬太尼(1964年)；舒芬太尼(1974年)；Afentanil (1976年)；瑞芬太尼(1996年)；潘库溴化铵(1968年)；莠去津和维库溴铵(1983年)；罗库溴铵(1996年)。理想的全身麻醉、满意的镇静、镇痛和肌肉松弛、可控性强、各麻醉阶段独立调节、易于监测、不影响器官功能、质量好、操作简单、无污染、成本合理、静脉麻醉和吸入麻醉、副作用空气污染、PONV、恶性高热、肝肾功能、肺功能中的高纯氧、肺环境中麻醉深度的可控调节、诱导的个体化预测和苏醒避免了在手术过程中知道肌肉松弛剂是单独调节的。从血液到大脑的药物输送途径

2、取决于药物动力学，并间接从吸入空气到肺泡，再到血液，然后到大脑。最终的血液浓度取决于体积/质量比。异丙酚于1987年用于诱导、维持和增强全麻患者的长期镇静。它以起效快、恢复快等优点在临床麻醉中得到广泛应用，已成为常用的静脉麻醉药。丙泊酚最大的特点是在药代动力学中具有较大的分布体积，分布的总清除率超过肝脏血流量，苏醒速度快，术后恶心呕吐的发生率低。临床剂量有轻微和短暂的呼吸抑制，对循环功能影响不大。血压下降的程度与剂量、循环能力和患者自身的心脏功能有关。与硫喷妥钠相比，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速很少发生。它不能抑制插管时的血流动力学反应，并可能出现低血压和短暂的呼吸抑制。使用异丙酚的儿童

3、心血管反应较成人轻，但在诱导过程中，当异丙酚注射过快时，容易产生心动过缓和低血压，呼吸抑制明显。静脉麻醉药的改进、丙泊酚快速代谢的全身麻醉药物和瑞芬太尼快速代谢的阿片类镇痛药、TIVA条件、药代动力学计算机的发展、短效全身麻醉药和短效镇痛药、靶控技术专用注射泵的普及、具有先进麻醉深度监测的麻醉团队、静脉给药方法-单次和重复静脉注射、效应室浓度、血浆浓度、治疗窗：1。无法维持麻醉剂的有效浓度；2.重复给药后血液浓度波动；3.血浆浓度和效应室浓度之间难以平衡；1.单次注射是指一次注射大剂量静脉麻醉药，以迅速达到适当的麻醉深度，主要用于麻醉诱导和短时间手术。该方法操作简便，但容易因用药过量引起循环和

4、呼吸抑制等副作用。分次注射是指静脉注射较大剂量的静脉麻醉药以达到合适的麻醉深度，然后根据患者的反应和手术的需要增加麻醉药以保持一定的麻醉深度。经过100多年静脉麻醉的发展，分次注射已成为静脉麻醉的主流技术，并已广泛应用于临床。它具有见效快、见效快、服用方便的特点。但是，采用这种方法，血液药物的深度会像锯齿一样波动，患者的麻醉深度也会相应波动，因此显然很难满足临床麻醉处方理念的要求。恒速单次静态注射，目标浓度(g/ml)，输注速率(ml/HR)，0，100，200，300，0，30，60，90，120，0，2，120该方法避免了分次给药后血药浓度的峰谷波动，不仅减少了麻醉效果的周期性波动，而且有

5、助于减少麻醉剂量。滴速或泵速的调节可以满足不同手术刺激的需要。然而，连续注射的直接缺点是需要很长时间才能达到稳态血药浓度，因此单次注射和连续注射可用于临床实践、单次连续静脉给药、单次给药、治疗窗、连续静脉给药、1、起效时间长、33、360、达到稳定血浆浓度的时间长、4-5个半衰期、2、长期累积、33、360、随着输注时间的延长清除率减慢，血药浓度逐渐升高。3.血药浓度难以调节：可根据患者的反应和手术刺激的强度随时调节。TCI是一种计算机静脉给药方法，它根据不同静脉麻醉药的药代动力学和药效学以及患者自身不同性别、年龄和体重的情况，通过调整相应的目标血药浓度来控制麻醉浓度。持续输注丙泊酚，10 m

6、g/kg/hr，8 mg/kg/hr，6 mg/kg/hr，目标控制输注(TCI)，随机调整以保持血浆浓度和效应室浓度之间的平衡，以快速达到并保持恒定的血浆浓度，治疗窗，全静脉麻醉前景TCI的发展为全静脉麻醉提供了更广阔的前景，但计算机程序是基于药代动力学和药代动力学参数的。TCI系统的准确性主要与计算机使用的药代动力学参数和患者的药代动力学参数之间的匹配程度有关。即使匹配良好，TCI系统仍然受到药代动力学模型固有局限性的影响。，0，10，20，30，40，50，60，0，2，4，6，异丙酚浓度，唤醒患者，时间(分钟)，异丙酚TCI，作用部位目标(异丙酚TCI)TCI临床应用和发展方向：TCI

7、的应用可以快速建立患者所需的稳定血药浓度，麻醉师也可以估计药物对患者的影响。在临床麻醉中，TCI技术可用于诱导巴比妥类、阿片类、丙泊酚、咪达唑仑等药物并维持麻醉。异丙酚和短效镇痛药可通过复合双泵给药，可实现满意的全静脉麻醉。TCI能够快速实现稳定的血药浓度，这将有利于药效学和药物相互作用的实验研究。与临床应用相关的问题、了解术中麻醉深度的个体差异、BIS监测丙泊酚麻醉深度、TIVA预防措施超短效阿片受体激动剂(瑞芬、阿芬)，这些药物起效快、作用强，静脉输注存在过度失控的风险，因此建议使用输液泵(恒速输注和靶控输注)。在维持阶段，效果接近，血浆药物浓度(或效应室)浓度彼此接近。最好准备一个中等浓

8、度的。如果浓度过高，输液精度不准确，过低，应经常更换注射器。TCI和术中所知，异丙酚在麻醉诱导期间所需的效应室浓度与麻醉恢复期间相似。记录患者意识消失后效应室异丙酚的浓度，并在整个麻醉过程中保持浓度-2.2g/ml。TCI是一种可以满足个性化管理的技术。OTCI、要使用TCI进行麻醉，必须熟悉靶控药物的浓度-效应关系，掌握血浆中50%和95%的有效浓度范围或药物的作用部位。熟悉药物的起效时间和峰值时间。联合用药时，应了解不同药物的峰值效应和峰值浓度的差异，以便合理确定药物输注的顺序，并注意药物不良反应的浓度和峰值时间。当两种以上的药物用于靶控输注时，镇静止痛药物的目标浓度应保持平衡，以达到最佳效果，最大限度地减少不良反应。TCI可以自动达到并保持稳定的目标浓度，但临床麻醉深度和手术刺激的变化需要不断调整设定浓度，但目前的TCI系统无法完成这项工作。对于药物浓度，目前的浓度监测不能立即测量静脉麻醉药的血药浓度。然而，随着生物化学技术的发展，静脉麻醉药有望像吸入麻醉药一样随时监测体内的即时浓度，并控制体内的药物浓度过去，异丙酚用于3岁以下婴儿的药理学知识是有限的，并且在许多国家不允许在该年龄范围内使用异丙酚。2002年