De-NPRS hospital.ppt

1、降阶梯治疗的用药,“艺 术”,DE-ESCALATION THERAPY and the pinwheel symbol are trademarks of Merck 68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of th

2、e National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染,降阶梯的临床益处,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:

3、2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt Uni

4、versity School of Medicine. All rights reserved.,严重全身性感染,死亡,早期积极抗生素治疗的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 病死率仍达28%-50%,降阶梯的临床益处,降阶梯治疗的步骤,第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比,(对于的病人)开始 即使用广谱 抗生素以覆盖所有可能的致病菌。 建议：随后(48-72小时 )根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素。,选择早期适当经

5、验性抗生素治疗的原则是什么？第一阶段,应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 （降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）,何为早期适当治疗?,一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌 确定适当治疗时应考虑的因素： 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药频率 组织穿透性 用药时机 药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,选择适当抗生素的原则

6、,选择早期适当抗生素治疗时应考虑本单位药敏情况 某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 适当情况下应选择联合用药,降阶梯治疗的原则和细节第二阶段,注重采用降阶梯治疗，以减少耐药性发生，并优化成本效益比,考虑降阶梯治疗时的一般原则,确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间） 根据致病菌的药敏报告评估并修正早期的抗生素选择 根据患者病情改善的情况对早期的治疗方案作出判断 根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程,Singh N et al. Am J R

7、espir Crit Care Med 2000;162:505-511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-613.,当地药敏资料对于确定适当治疗是非常重要的,NPRS 七年汇总,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年检测研究,

8、陈民均 王辉 中国医院内病原菌耐药监测网,细菌耐药情况,世界范围内 重症监护病房（ICU）的菌株对抗生素的耐药性不断增长。 革兰阴性菌耐药。,耐药监测,1990年美国默克公司建立了NPRS (Nosocomial Pathogen Resistance Surveillance医院内病原菌耐药性监测)监测系统。 1994年中国开始参加NPRS系统工程。,中国NPRS系统,19942001年共有32家教学医院进行64次监测。 1994年 3个城市 4家医院 1995年 7个城市 8家医院 1996年 5个城市 9家医院 1998年 6个城市 15家医院 1999年 7个城市 13家医院 2000

9、年 7个城市 13家医院 2001年 7个城市 14家医院,方法,每年每个医院提供100200株从ICU连续分离的、不重复的革兰阴性菌（G- ）。 每家细菌室按照操作规程，独立进行最低抑菌浓度（MIC）的测定。,药敏试验,采用E试验法（AB Biodisk，瑞典）。试剂及培养基由中国杭州默沙东公司提供。抗生素包括亚胺培南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、阿米卡星和环丙沙星。,ICU常见的几种临床致病菌 12种入选抗生素总敏感率变化 12种入选抗生素对常见临床致病菌的敏感率,监 测 结 果,G- 致病菌在各种疾病分布,1

10、9942001年共监测10,279株菌,呼吸道最常见G-致病菌,血液中常见G-致病菌,泌尿系常见G-致病菌,19942001年10279株G菌总敏感率变化趋势（）,19942001年亚胺培南等对革兰阴性菌耐药率变化趋势,2001年抗G-菌药物耐药研究,耐药率,G-中大肠埃希菌经年耐药率变化,2001年G-大肠埃希菌耐药率,肺炎克雷伯菌经年耐药率变化,2001年肺炎克雷伯菌耐药率,%,32个医院 1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率,中介,101 66,319 263,260 229,356 270,300 150,158 164,数字为株数,%,年,对产ESBL和头孢

11、菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素的敏感度研究,头孢噻肟中介的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其他头孢类抗生素的敏感性（）,头孢噻肟耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其他头孢类抗生素的敏感性（）,产ESBL肺炎克雷伯菌的耐药是 目前抗生素面临的挑战之一,三代头孢，单环类临床大量使用，造成-内 酰胺酶更复杂，有170余种。 质粒介导的 ESBL 已近百种： TEM型100种 SHV型 40种 OXA型 13种 CTX-M型 20种 它们耐药谱宽，耐药程度重，传播范围广， 几乎世界各地都有它的身影。,2003 NCCLS 建议: For All confirmed ESBL-producing str

12、ains,the test interpretation should be reported as resistant for all penicillins,cephalosporins,and aztreonam. 对确定产ESBL酶的菌株,药敏报告应报青霉素、头孢菌素、氨曲南耐药,阴沟肠杆菌经年耐药率变化,2001年阴沟肠杆菌耐药率,%,1994-2001间2125株绿脓杆菌的总耐药趋势,5种抗生素对16株头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌的活性,%,1994-2001间1304株鲍曼不动杆菌的总敏感趋势,NPRS 的提示 (一),1994-2001亚胺培南 一直对院内肠杆菌科细菌保持非常高的

13、敏感性，它对这些菌产生的ESBL和头孢菌素酶都高度稳定。其敏感性(96.0%)，明显高于位居第二、三位的阿米卡星(81.4%)、头孢哌酮/舒巴坦(79.6%)。 1994-2001年, ICU常见的革兰阴性致病菌 对头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦和环丙沙星的总体敏感率均具有一定程度的下降,亚胺培南是重症患者 经验用药的最佳选择之一,NPRS 的提示 (二),据美国国家院内感染监测的数据显示， 铜绿假单孢菌是院内获得性，特别是呼吸机相关肺炎的首位， 而铜绿假单孢菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。 本研究表明， 所有广谱抗生素对铜绿假单胞菌的耐药性已升高至20.0%-37%。 在体外，

14、亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%,与环丙沙星联用时可降到10.0%.,对于铜绿假单孢菌引起的严重感染可以考虑联合用药,NPRS 的提示 (三),不动杆菌 属普遍存在于环境中，而且耐受肥皂，是医务工作者最常见分 离的革兰阴性菌。 这种菌也是院内肺炎常见的病因，而且患者往往合并有严重的 基础疾病。 抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题。 2001年头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素的敏感性只有52.0%69.0%，多重耐药株逐年增多。,只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上,总 结,早期不充分治疗： 不充分的早期经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率 早期适当治疗： 开始采用广谱抗生素，然后根据临床和微生物学资料进行调整。 不应保留广谱抗生素 应当根据患者情况、当地流行病学和药敏情况确定 包括使用适当的药物、剂量和疗程,用药的艺术 ( Art in medicine ),平衡,证据证实的问题： 不充分治疗导致 病死率增加,理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑,Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238. Gruson D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;16