浅析保险投保人诚信缺失问题

1、内容摘要：近年来，中国保险业快速发展，但在发展过程中存在一个不容小觑的问题，就是保险诚信缺失问题保险投保人骗保案件时有发生。这不仅侵害了保险人的权益，而且扰乱了保险市场的健康发展。本文从博弈论角度分析个体都会受利益最大化的驱使，存在着失信动机，仅仅依靠道德规范无法起到约束作用，而是借鉴国外经验，通过构建保险投保人诚信体系，包括：完善投保人征信建设、建立严格的惩罚制度、建立完善的赔案数据库等，通过制度约束来保证保险需求者诚实守信，促使保险业持续健康发展。关键词：保险诚信 失信惩戒 征信 保险赔案数据库Abstract：Presently,Chinas insurance industry is

2、now in the stage of rapid development,but the problem that should not be overlooked is the loss of credibility.The insured fraud causes occur frequently.That is not only damaging the interests of the insurance participants,but also seriously disrupting the normal order of the insurance market,and th

3、is will undermine the healthy development of the insurance industry.This paper analyzes everyone is in the pursuit of self-interest maximization and have the motivation of dishonesty from the perspective of game theory and asymmetric information.To enable the insured being honest,ethical constraints

4、 alone can not play an effective role.We should imperfect insurance credict system, establish a set of srtrict supervision and publishment system and the claim case database to ensure the honesty and trustworthiness. Key words：insurance credit system Punishment Insurance claims database目 录一、投保人诚信缺失表

5、现3（一）不履行如实告知义务4（二）先出险、后投保4（三）通过重复保险骗取保险金5（四）编造或夸大保险事故、蓄意制造保险事故5（五）伪造假证明材料5二、投保人诚信缺失问题形成的原因5(一）对保险的认识存在误区5（二）保险诚信管理制度的缺失6（三）保险征信体系不健全7三、完善保险投保人诚信体系建设的若干对策及建议8（一）加强保险需求者诚信建设8（二）健全投保人失信惩戒机制8（三）完善投保人信息采集及披露9（四）利用保险业务程序、免赔条款加以制约11四、结束语12参考文献12浅析保险投保人诚信缺失问题一、投保人诚信缺失表现“守信用、担风险、重服务、合规范”是由保监会于2013年初首次提出的保险行业

6、核心价值理念，而其精髓主要体现在“信”字上。 黄树根.加强保险诚信体系建设促进行业持续健康发展.中国保险.2013（12）因为保险行业主要经营风险和信用，所以和其他行业相比，需要更大程度地遵循最大诚信原则。而中国保险业起步较晚，虽然从1980年恢复保险业务以来，保险行业快速发展，保费规模从1980年4.6亿增加到2013年1.72万亿元，超过30%的年均增长速度。但是保险消费者不诚信案件时有发生，一定程度上造成了保险人的经济损失，也阻碍了我国保险业的稳定发展，对保险业形成负面的社会形象。关于保险诚信建设，保险监管机构和中共中央都相当重视，保险信用法制建设也逐步步入正轨，但仍不能懈怠，因为保险诚

7、信缺失问题依旧严峻。以大地保险公司为例，2009年1月28日大地保险安徽分公司接到一宗报案曹某驾驶“沃尔沃”轿车于当月27日晚碰撞高速公路护栏，车辆损失严重。车辆投保了车损险、第三者责任险、不计免赔险，保险期限为2009年1月8日至2010年1月7日。事故发生后，报案人一直声称在外地出差无法亲自回当地处理保险事故，当问及详细地点时，都未给予正面回应。直到保险公司多方查证，方才得知这是一起“先出险，后投保”的案件。早于2009年1月7日，曹某与一辆车碰撞随即又撞上了高速公路护栏，造成车辆严重损坏，此时曹某回忆起投保的保险已经过期，于是心生歹意，重新向保险公司投保来获得索赔，生怕投保后立刻报案索赔

8、会引起保险公司怀疑，于是推迟到了28日才报案。虽然这起案子骗保没有成功，最终以拒赔结案，但是对于投保人先出险后投保行为，保险公司白白浪费了大量人力、物力查证，造成了保险人的经济损失。另外一则2013年发生的案件，被称为“常州最邪恶的杀人案”闪婚制造妻子溺亡骗巨额保险。案情讲述了李某故意找借口和前妻发生冲突，意图离婚。离婚后，李某开始在网上以结婚为目的寻找作案对象，目标群体通常有共同的特质无正当职业、爱财、爱慕虚荣的女子。后来李某通过微信与廖某结识，仅仅相处了13天就“闪婚”了。起初，李某对廖某表现出无微不至的呵护与疼爱，甚至不惜重金给她买金饰，iphone手机，电动车等等，总共花费了4万元。婚

9、后不久，李某又为廖某购买了保险，包括人身意外险，旅游意外险，总保额达到350万元。起初受益人为法定继承人，但没过几天，李某便指定自己成为这份保险合同的受益人。直到婚后2个月后的一天，妻子廖某竟然淹死了。最后查证，丈夫为了骗保，自演了一出恶意结婚的闹剧，为了得到保险赔偿金，竟残忍的将妻子杀害。虽然，保险法中规定“投保人故意不履行如实告知义务，或者存在骗保行为，保险人有权解除合同，不承担保险给付责任并且不退还保险费”；另外中华人民共和国刑法第198条也规定了投保人故意骗保金额较大时(个人诈骗金额在1万以上，被称为金额较大）)会造成保险诈骗罪，处以赔款以及拘役，但是这一切都是基于投保人骗保行为被揭穿

10、后才给予惩罚。相对的，投保人蓄意制造事故谋取巨额利益时，受害人的生命已经无法挽回，对于投保人多么严厉地惩罚也无法弥补受害人家庭所造成的伤害；另外对于10000以下的小金额诈骗，我国尚且还没有相关的法律惩戒措施；而对于保险公司而言，越发猖獗的骗保行为，保险人未必都能迅速的判定并拒保、拒赔，保险人每次面对的是一位新投保人的不诚实，每次对骗保行为的查证，无疑消耗了人力、时间，增加了保险公司的经营成本与经营风险。如何从根源上完善投保人诚信体系，减少投保人投保的不良动机显得尤为重要。以上两个真实的案例让我们清晰了解到我国现阶段投保人诚信所存在的问题。投保人诚信缺失不仅仅体现于“先出现、后投保”，“蓄意制

11、造保险事故”，归纳下来主要表现在以下几方面：（一）不履行如实告知义务告知义务，是指在保险合同签定之前和保险合同执行过程中，投保人和被保险人所承担的把有关保险标的的重要事实告诉保险人的义务。 保险法第十七条在人身保险中，投保人投保时为了减少保费支出，会刻意隐瞒自己的身体情况、既往病史，或者找第三者代替体检；在财产保险中，投保人会刻意隐瞒保险标的物所处的特殊环境。（二）先出险、后投保出了事故，才去投保骗取保险金。例如在寿险理赔案中，常常通过伪造、改动被保险人死亡时间，利用被保险人已死的事实，通过对“尸体”投保，骗取保险金。相比蓄意残害被保险人，这种欺诈行为在寿险理赔案中更为普遍。（三）通过重复保险

12、骗取保险金重复保险，指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同，待保险事故发生后，持各保险人签发的保险单进行索赔，以获取多重保险赔款的行为。 王一清.基于数据挖掘技术的行业级保险反欺骗系统研究.北京交通大学.2008在财产保险中，为了防止道德风险确立了损失补偿原则，规定：投保人从保险事故中所获得的赔偿只能以实际损失为限。如果投保人事前隐瞒曾向多家保险公司投保的事实，然后分别持保单向保险人索赔，这样索赔的总额就可能会超过保险标的实际遭受的损失，明显不符合损失补偿原则。（定义这个没办法，你自己删减下字数）此类案件中，保险人不知道投保人重复投保的事实，就

13、是投保人的蓄意骗保行为，而且保险人很难察觉投保人是否重复投保，欺诈者的成功率较高。（四）编造或夸大保险事故、蓄意制造保险事故有些客户群体法律意识淡薄、受利益驱使，试图通过小额保费支出事后骗取高额的保险金。这类骗保行为有几种情形：第一，没有发生保险事故的前提下虚假报案，谎称已经发生了保险事故。这样会给保险人带来很大的经济损失，当保险人接受客户的理赔申请后，便会派理赔人员去事故现场勘察，在动用大量的人力、物力之后，结果发现客户虚假报案，保险人会停止履行给付保险赔偿金的义务并不退还保费，投保人因为失信行为得不到任何的保障。第二，发生保险事故后，夸大损失程度从而骗取保险金。人身意外险和医疗保险中，夸大

14、损伤程度是最典型的欺诈方式，通常与医生合谋，往往很难被识破。第三，故意制造保险事故，从而达到骗保的目的。可以说前两种骗保行为只是增加了保险人的经济损失，但是受利益驱使，不法分子通过蓄意制造保险事故将诱发一系列刑事案件。（五）伪造假证明材料 在医疗保险中，保险公司通过医院的收费凭证、报销发票决定赔付金额。因此，投保人就会利用一切手段与医生勾结，同医生共同伪造收费凭证从而夸大治疗费用，有的多次重复索赔现象不断。二、投保人诚信缺失问题形成的原因(一）对保险的认识存在误区人们对保险的认识存在误区“认为买了保险就是为了获得高额赔付、“认为身体状况不好了才想买保险”，阻碍了保险产品抵御风险的主动性。射幸性

15、，正是导致保险投保人的诚信缺失的重要原因。所谓射幸性，也就是指保险人不是一定要履行赔付义务。在保险期间内，如果保险标的物发生了损失，保险投保人就可以从保险公司那里获得超出自己当时所付保险费的巨额赔偿；反之，如果保险期间内标的物并未发生保险事故，那么投保人缴纳保险费却不能获得保险赔付，投保人会觉得白白缴纳了保费，得不偿失。人都会受经济利益驱动，马克思也曾说过“当有200%的利润能够榨取的话，他就敢于上断头台”，这就是人们内心的逐利性，于是有人就会选择铤而走险，骗取保险金。投保时，故意隐瞒身体健康状况或者标的物风险情况；保险期间内未发生保险事故则故意制造事故发生；发生了保险事故，故意夸大损失程度从

16、而获得经济利益。（二）保险诚信管理制度的缺失保险交易活动的参与者必须是交易双方，要么是投保人与保险中介、要么是投保人和保险公司；每次的交易策略只能选择诚信或者失信。假如保险公司选择了失信行为，那么保险公司的赔付支出减少；假如保险中介选择了失信策略，那么他可以得到较高的佣金；假如投保人选择了失信行为，那么他能以较少的保费支出来获得出险后较高的赔款。由于我国保险诚信管理制度的缺失，尚未建立完善的失信惩戒机制，“失信成本”尚轻，对于失信行为不足以起到惩戒作用。但是失信惩戒机制尤为重要，可以一定程度上约束投保人的失信行为。以下通过博弈模型分析，假设：1.交易双方都选择守信，那么双方共同得益，假定双方分

17、别得到10个单位的收益。2.如果一方选择守信、另一方选择失信，那么相比双方同时守信，守信方会遭受一定程度亏损、失信方能获得更大的收益，假定守信方获得的收益为-3单位，失信方得到的收益为12单位。3.双方都失信，则双方都损失，未能达成交易。假设获得-1单位收益。如表1所示： 表1 保险双方博弈矩阵诚信失信诚信（10,10）（-3,12）失信（12，-3）（-1，-1）可以得知，如果一方选择诚信，那么另一方选择失信会比双方都诚信获得更大的收益；若一方选择了失信，另一方诚信可以获得-3单位收益，而选择失信可以获得-1单位收益，那么相比诚信，失信方能获得更大收益。无论基于何种条件下，失信是最优战略，失

18、信者获得了额外收益，而相反守信者却蒙受了损失，这也是为什么交易双方会存在失信动机。但如果加上失信惩戒机制，受益情况就不同了：R指守信时获得的收益，R指失信时获得的收益，那么势必有失信时获得的收益大于守信时获得的收益，即RR。P表示失信被发现的概率，T表示失信行为被发现后的惩罚，A表示经济主体收益。当经济主体选择了失信，经济主体收益A=R*（1-P）-PT 。为了让经济主体可以选择诚信，必须使得R小于R，即R*（1-P）-PT小于R。因此，必须提高失信行为被发现的概率P，以及提高失信行为发现后的惩罚T。只有当失信惩戒机制使得失信行为在经济利益驱动下变得无利可图，甚至丧失了未来交易的机会成本时，才

19、会让人们尽量选择诚信。而我国守信依靠伦理道德规范，而“经济人”的有限理性在追求自身利益最大化的驱动下，行为人便会出现利己主义动机，失信行为屡禁不止也就在所难免。 丁涓. 关于我国保险业诚信缺失问题的研究 J. 农家之友. 2010（06）没有完善的失信惩戒机制，良心道德很难抵御利益，也就导致了投保人失信、欺诈案件时有发生，因此，仅仅依靠道德诚信是不够的，必须健全保险惩戒机制。（三）保险征信体系不健全征信就是通过第三方机构提供信用信息共享的一种活动，而保险征信指的是查询保险主体信用记录的机制。如果在一个小村子里，每个人都讲诚信，会发生失信行为的概率就相对较小。因为，在一个狭窄的交际范围内，他的失

20、信行为全村人很快都会知道，可能会导致他在某个地方无法生存下去，促使着每个人都会讲诚信。而当人们逐渐拓宽交际范围，当你处在较大的城市中，如果征信体系不完善，失信行为变得只有小部分人知道，失信后他依旧能在这个城市中生存，也就导致了失信行为的增加。相比保险业，银行征信制度较为完善。截至2005年底，所有商业银行以及部分农信社完成联网运行，2006年银行个人信用信息数据库正式运行。征信系统使用之前，需要提供单位收入证明等一系列的证明材料向银行贷款；信贷员也需要上门拜访，每次借贷过程都需要花费大量的人力、财力去了解客户群体是否有还款能力、是否有剩余贷款尚未归还。当你向多家银行进行贷款申请，每家银行都重复

21、的做着信用调查的过程，无疑增加了工作量。如今由央行征信中心统一建立“个人信用档案”，为各商业银行提供个人信用信息。个人征信系统出现之后，个人房屋贷款的审批也变得方便起来，用身份证查询时会出具一份个人信用报告，各家银行都可以通过个人征信系统对个人信用信息进行联网核查。个人信用报告的内容包括你的工作单位、最近5年内的贷款记录、信用卡逾期记录等。当你申请贷款，信贷员在寻求你同意后，便能通过个人征信系统调阅你的个人信用记录，同时再重点核实一些问题，便会告知你是否准予批复贷款。征信体制的完善确保了还款人信用良好，同时也可以节约时间、提高效率。但是，我们保险征信体系尚未健全，还未建成一个囊括保险公司、保险

22、中介、保险消费者个人信用情况的保险同业数据库；医疗机构与保险公司联动共享的数据资料库的缺失也使投保过程的信息不对称性尤为突出；此外，尚未建立保险公司间客户资料共享的信息网络，为同一名投保人重复投保、恶意骗保敞开了方便之门。例如，“车贷险”欺诈案件频频发生，广州保监办在一宗车贷险骗赔案研究报告中指出：“车贷险”的保险欺诈之所以能够成功，一个重要的原因是“投保人信用信息采集、披露制度的不足，保险公司还没用对有关车贷险投保人和汽车经销商的信息实行联动共享，保险公司依旧各行其是，给投保人骗贷以及一车多贷的行为以可乘之机”。对于保险人来说，投保人的投保资料每次都是新的，投保人的失信记录并未记录在案，保险

23、公司难以了解投保人的信用情况、身体健康情况，这就容易导致保险投保人“打一枪换一个地方”继续骗保的心理。三、完善保险投保人诚信体系建设的若干对策及建议（一）加强保险需求者诚信建设其一，保险公司可以通过与三大传统媒介（电视、报刊、广播）公共关系（Public Relations）的维系，继续保持良性的沟通环境，例如可以通过电视讲座、保险人物访谈、保险纠纷案例的了解、保险用途的介绍，让消费者树立正确的投保动机，了解带病投保、未履行如实告知义务等骗保行为，轻者会遭到拒赔，重者会追究刑事责任。其二，加强构建与数字网络、触摸媒体等在内的新兴媒体渠道的沟通联系，利用媒体高效的传播特性通过专门设置保险知识专栏

24、、积极开展保险知识宣传教育，全视角地向保险消费者乃至整个社会群体宣扬保险诚信的一面，传播“承诺值千金”的服务。目前，很多经济院校已经设置保险专业及保险学相关课程，通过对学生进行保险专业教育、研究保险理论知识，让学生从小树立正确的保险意识以及培养出更多国际型保险人才。（二）健全投保人失信惩戒机制我国可以借鉴美国的失信惩戒机制，它主要由三个方面组成：一是将失信行为扩大化。其失信发生后个人无需接受罚款或者思想教育，而是直接以法律支持信用服务机构向当事人的交易方、授信人、雇主等机构提供信用调查报告，使其失信记录在社会传播。同时，对于失信行为的惩罚也将是长期的，使其近几年内不能消费贷款，购买保险。二是社

25、会劳动处罚。三是要有相应法律的配合。对有严重失信行为的个人需要有对应的法律规范进行制裁，使其对自己的行为担负起法律责任。此外，在美国还设立少年法庭，针对少年的失信行为也有其相应的法律规范的约束和处理，使孩子从小树立正确的信用观。如今，我国对失信者的惩戒机制还没有完全形成，失信者付出的代价不足以抵付所得到的实际利益，很多失信者还相当自在地生活在社会上；对失信者惩处不力，实际上对守法者是一种侵犯，改变信用沦丧的办法，必须从根本上形成对失信者的惩戒机制。 王晓东.美国金融危机对我国信用体系建设的启示.西部金融.2010（02）我国可以借鉴国外经验，提高失信成本，逐步完善保险投保人“黑名单”制度。对守

26、信者给予奖励，对失信者给予严惩，如果保险消费者信用记录良好，保险人可以在他下次购买时提供优惠费率，并提供更专业、贴心、适合投保人的保险理财计划，建立良好、长期的合作关系；反之，如果保险消费者出现失信行为，纳入保险行业“黑名单”，加大惩戒力度。保险人可以选择拒绝与其合作，另外将保险诚信体系与社会信用体系相联系，利用媒体、社会舆论，对其失信行为报道，一旦失信将影响经济生活各方面，例如贷款、信用卡额度、买车、买房、购买保险都将受限。可见建立黑名单制度，一方面能将“信誉”和“舆论公开”成为准予投保人投保的先决条件，督促消费者维持自身诚信；另一方面，保险人也可以对保险消费者的诚信品质有一定了解，将缺乏诚

27、信的保险消费者拒之门外。通过对投保人“一处失信、处处受限”的严惩举措，使其失信成本扩大，使其主观上拒绝不道德行为，避免道德风险。（三）完善投保人信息采集及披露目前我国保险征信体系尚不完善，保险公司、保险中介、保险消费者不能共享个人信用信息；保险公司、银行、医院、公安机关、税务机关等也不能信息共享，不能通过联动的信息网络了解投保人身体状况、近期就医记录、财务状况等资料从而做出正确的决策，给投保人欺诈带来了可乘之机。在实际操作中，各家保险公司对其客户源往往是保密的，各家保险公司对于触犯过“红线”的客户往往难以形成有效沟通，就会导致即使这类客户曾被某一家保险公司拒保，但是之后他依然可以毫无限制地向其

28、它保险公司申请投保，而其他保险公司也可以以标准费率来为其承保；相同的道理，如果客户在某保险公司骗赔成功，其黑手也可能会伸向其他保险公司，或同时恶意投保于多家保险公司，谋取不当利益。所以如果保险公司没有相互联合起来，仅仅依靠自身孤立面对这些不良客户，势必得不偿失，让他们轻松钻了空子，因此，笔者建议：可以由中国保险业协会牵头在保险同业间可以建立共享的客户信息资源网络，逐步建立“黑名单”制度，维护行业共同利益 。1. 建立保险消费者信用信息数据库在一些国家，信用信息由专门经营信用记录的公司收集。这些公司会从银行、工商、税务、医院等部门有偿采集客户的信用资料，并将数据整合后建立个人专属的资料库，为保险

29、、银行等金融机构提供在线服务。我国并没有完整健全的个人信用数据库，保险公司可以利用保监会，通过组建保险信用服务机构采集投保人信息包括就医记录、资信情况、履约率、财务状况等,开通信息公开查询系统，允许市场参与者通过统一的信息平台查询信息，共享客户信息资源。2. 完善投保人信用评级制度借鉴美国完善的保险信用计分制，逐步完善健全中国保险信用评级制度。美国保险信用积分较为广泛的在各行各业被采用房东、雇主、按揭公司、公用事业单位，还有大多数保险公司在审查了申请人的信用记录后才会做出决定。在信用记录审查之后，在由FairIsnac开发的保险信用积分系统计算出100999不等的保险分数，保险分数越低，说明风

30、险越大。在实际操作中，只有大约4%的人群无信用记录，这一小部分人包括没有建立起信用记录的儿童；从不贷款的人群；或者已经还清贷款的退休人员等。中国保险公司信用评级制度自1998年发展至今，虽然初具规模，但仍然存在着信用评级意识薄弱、信用评级标准尚不统一的缺陷，倘若我国消费者信用数据库利用保险信用积分系统，就可以使保险公司在决策时更为客观、准确，另外，利用该评级制度，可以为具有良好的信用的投保人提供优惠费率的服务，比如机动车辆记录安全行驶记录和保险业事故发生数据库等，有利于保险公司做出合理的承保决策和费率厘定，以此达到节约保费的目的。3.借鉴美国建立全国统一的保险赔案数据库随着美国保险网上交易的发

31、展，保险人不能准确地审核投保信息以及预防投保人不良动机，骗保可能性和其带来的损失日益增加，而要将这些骗保行为的案例逐一分析去预防保险欺诈行为的发生，所需的技术水平是现阶段难以实现的。并且很多保险欺诈行为需要随时进行分析和防范，这促使保险人更多地使用赔偿案件数据库。利用计算机技术对各类理赔案件实现信息共享，通过将投保人信息输入电脑便可以查阅他们的曾购买保险的历史资料，帮助保险人判断客户是否具有良好的信用背景，这种方法可以一定程度预防骗保行为的发生，虽然在保险欺诈中只是起到辅助作用。而我国没有建立全国统一的保险赔案数据库，保险人无法迅速的了解理赔案件中的疑点；也阻碍了保险人抑止保险欺诈，给了恶意投

32、保人契机通过更换保险人投保达到重复欺诈的目的。因此建立保险赔案数据库对预防投保人骗保、欺诈有重要意义。美国是从不同的险种中逐步建立全国统一保险赔案数据库，然后合并为统一数据库，这对中国建立反保险欺诈数据库有引导作用。（四）利用保险业务程序、免赔条款加以制约针对投保人的诚信建设问题，除了对投保人进行保险知识、保险诚信的宣传教育，依靠外部征信、惩戒体制的完善，仍需要靠保险公司内部业务程序、保险免赔条款等方面加以制约。1.重视核保理赔环节，减少逆向选择核保是防范保险欺诈的重要一环，我国保险欺诈问题显著，也是与核保制度不完善有很大的关联。核保时应该遵守“核保从严”原则，不能为了扩展保费规模而盲目承保，

33、包括通过降低费率、放款承保条件，无疑加大了经营风险。核保通过审核投保人资格、保险标的、保险金额、保险费率和被保险人信誉度，特别应谨慎审核投保人的职业、收入、家庭背景、保险需求、交费能力、过往赔款等，以此了解投保人投保动机。而财险投保时应及时现场查勘，了解将要保险的财物是否处于良好环境下，通过与邻居、雇主交流获得道德风险印象。通过科学理赔机制来预防欺诈。保险公司处于信息劣势，在投保人提供的有限信息情况下，保险公司更应加强自身人员配置、吸纳技术人才加强他们的团队，通过依靠他们的专业能力来较好地判定一个索赔案件的风险。同时强化相关部门共同合作，如果被保险人进行治疗或病故，医院是信息来源的重要渠道；如果发生失窃赔案，公安机关则是重要的外部力量。 2.利用免赔条款，减少道德风险一张优质的保险单，需要囊括确切地保障范围以及除外责任，它不能为投保人提供保险欺诈的机会，又要防止投保人在保险事故未发生的情况下意图通过下次蓄意投保、赚回保费的想法。但是对于保险公司而言也绝不能利用免赔条款刻意规避其给付保险金的义务。由此看来，要想权衡两者，唯有有关监管部门（中国保险监督管理委员会）着力对其进行监管防范，通过免赔条款的设置以及监管部门的有效监督，二者形成合力，方能做到道德风险的