幻灯片1 - 中华外科杂志.ppt

1、降低SSI，推动专业学科发展北京大学第一医院乳腺疾病中心刘荫华,我们的工作,一、临床病例诊治汇报,2008年工作量统计,CNB增加238,新发病例收治 增长29.5,247,320,126,426,243,273,59,82,手术例数增加12.3,保乳手术增加,麦默通手术增加,手术状况统计,手术例数 总数 保乳 改良 总数 保乳率 07年1-6 117 20 97 17.1% 7-12 126 28 98 243 22.2% 08年1-5 122 33 89 27.0 6-12 151 47 104 273 31.1% 总数 保乳 改良 保乳率 2007年 243 48 195 19.8% 2

2、008年 273 193 80 29.3%,2007年平均出院人数/月125.7人， 2008年平均出院人数/月148.3人，增加21.4,在长期预后改善的背后？,肿瘤 化疗 内分泌治疗 器官的缺失,心理、营养 免疫,照 会,乳腺疾病中心 贵科室一季度出现5例无菌切口感染 请予详查为盼 此致 感染管理科 二00八,概念：手术部位感染Surgical Site Infection，SSI*,SSI：围手术期手术部位发生的感染 占院内感染14一38%，次于泌尿、呼吸道第三位 1999年美国疾控中心SSI预防指南 切口浅部、深部、器官或腔隙感染 浅部感染术后30天内发生的感染,感染只包括皮肤及皮下组

3、织,至少有下列任一项: 无论培养结果,表浅切口有脓性分泌物 无菌技术取样分离出微生物 局部红肿热痛，且手术医师有意打开表浅切口手术部位,除 非切口部位微生物培养为阴性. 手术医师或主治医师诊断为表浅切口手术部位感染.,*AJ Mangram , TC Horan, ML Pearson, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. AJIC 1999; 27 (2): 97-132.,一般资料,2008年一季度乳腺癌手术55例 女性，年龄2089岁 个体化评价危险度决定治疗方案 20例实施新辅助化疗，评价有

4、效后手术 35例直接手术（保乳或改良根治术） 所有患者均未预防性应用抗生素 5例感染：1例手术部位红肿热痛，4例分泌物细菌培养阳性， 发生时间在术后14-28天。 符合SSI诊断，发生率9.1%（5/55）； I类切口感染标准0.5%*，超过近20倍！,*中华人民共和国卫生部医院感染管理规范（试行）1999年版,5例SSI相关因素分析,患者因素 年龄 伴随疾病 体重指数 有否新辅助化疗 骨髓抑制情况 手术术式 手术时间 术后引流天数 引流总量,医源性因素 术前准备 无菌环境 医生原因,感染发生时间均超过术后一周 术者不同，除外术中污染,结果分析,20例接受新辅助化疗，4例SSI(20) 35例

5、未接受新辅助化疗，1例SSI(2.86) 新辅助化疗SSI明显增高（P=0.053） 新辅助化疗19例伴有III级以上骨髓抑制，4例发生SSI(21.05%) 其余36例1例SSI，发生率2.78%， p=0.043 术后引流管放置时间10天 21例5例SSI （23.8%） 10天 0 SSI 二者间存在显著差异(p=0.009) 新辅助化疗与术后引流时间延长无明显统计学相关性 年龄、术式、手术时间、引流量、有无糖尿病及体重指数与SSI 未见明显相关性。（表1）,表1 55例乳癌术后感染分析,讨 论,1、病理生理基础，术中污染SSI发生时间多在术后3-7天 5例SSI均术后二周以后,排除手术

6、污染原因！ 2、 SSI 发生率：新辅助化疗未经新辅助化疗 新辅助化疗与SSI的发生可能相关？ 样本量不足是统计学未见显著差异（p0.053）的原因之一？ 2、19例III级以上骨髓抑制，4例出现SSI 新辅助化疗伴III级以上骨髓抑制与SSI发生可能相关？ 3、5例SSI术后引流管留置时间未感染者（p=0.009） 术后引流管留置时间是SSI发生的可能因素之一？,讨论,化疗对快速增殖细胞造成影响； 骨髓抑制及白细胞下降对免疫功能造成影响； 约2540%化疗患者出现发热性中性粒细胞减少*； 白细胞2.0109/L以下感染率增高*；,*Dale DC.Drugs,2002, 62(Supp l1

7、) : 1-15. *杨莹 实用肿瘤杂志. 2003, 18(6):476-477.,讨论,应有全身状况的评估及处理 鉴于新辅助化疗伴严重骨髓抑制存在较高SSI发生率 以往III级以上骨髓抑制围手术期预防性使用抗生素？ 重视粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的合理使用； 药物使用时机对减少SSI发生率同样重要*； 喹喏酮类药物血液浓度峰值1小时以上； NCCN指南建议： 在密集化疗（两周方案）及TAC（多西他赛/多柔吡星/ 环磷酰胺）方案化疗应用G-CSF*； 酌情使用支持治疗；,*现代医学,2003 ,31 ( 6) : 402-403. *NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）. 2008,第

8、一版.,酌情使用支持治疗,讨论,加强局部处理，减少引流时间 腋窝淋巴结清扫范围、淋巴瘘、高频电刀功率； 皮下组织灼伤； 影响组织愈合可能的原因； 减少胸壁死腔形成； 个性化治疗，必要时适当包扎；,讨 论,引流管护理、严格无菌操作； 新辅助化疗后免疫功能低下，避免引流管污染有举措； 新辅助化疗对乳癌患者术后引流量及引流时间的影响 目前尚无相关文献报道； 有针对性地在围手术期应用Ta1类药物支持治疗,讨论,新辅助化疗是规范化、个体化治疗的重要举措； 伴随严重骨髓抑制应重视SSI高危险因素； 减少化疗不良反应，是降低SSI的重要临床课题； 感染管理科准确发现、及时通报预警，说明MDT是重要医疗模式；

9、 二季度66例手术，SSI发生0例； 三季度，四季度 SSI 1例； 特向感染管理科致谢！,MDT的优点,最佳个体化方案； 高水平的医疗质量和疗效； 治疗最佳性价比； 社会对MDT单位的信任;,把MDT进行到底？！,人类一思考，上帝就发笑。 不怕上帝笑，还是要思考。,综合性医院发展的契机,二、肿瘤患者的营养支持 必要性与可行性,A Spiro et al, British journal of cancer 2006, 95 431-433,1/3的医生 不重视营养支持,有必要？,肿瘤,食物摄入减少,代谢改变,生理性应激 疼痛 厌食 味觉障碍 吞咽困难 恶心及呕吐 低位不全？肠梗阻及便秘 腹泻

10、及肠吸收功能异常,细胞活素、神经肽、激素等异常产物,静息能量消耗增加,碳水化合物： 葡萄糖转化 胰岛素抵抗 皮质循环活性,脂肪： 脂肪分解 脂肪合成分解失衡 脂肪氧化 高脂血症,蛋白质： 肝肌肉蛋白转化 肌肉蛋白质丢失 负氮平衡,肿瘤病人体重下降及代谢异常的多因素病因学,肿瘤造成代谢紊乱和营养不良,肿瘤相关营养不良 影响病情降低生活质量,肿瘤相关的营养不良,感染发生率增加,术后并发症风险增加,对化放疗耐受或反应下降,治疗费用增加,工作能力下降,社会负担加重,生活质量下降,肿瘤消耗 食欲减退 化疗反应,超过80%的癌症患者存在营养不良,肿瘤死亡原因中20%是营养不良造成 Ottery 1996,

11、Doctor, Does This Mean Im Going to Starve to Death ?,营养支持有必要！,谁受益？,营养不良是确定肿瘤患者预后的指标之一 Warren, 1932,体重丢失的肿瘤患者体现出较差的治疗反应、生活质量的降低、死亡风险增加的特点,资料表明营养的摄入可影响20%的QOL Ravasco P et al Support Care Cancer 2004: 12:246-52,低QOL会降低对肿瘤治疗的反应 Le T Hopking et al Gynecol oncol 2005; 98;39-44,健康人生活质量,非肿瘤治疗,治愈性肿瘤治疗,治愈性肿瘤

12、治疗联合营养干预,姑息性肿瘤治疗,姑息性肿瘤治疗联合营养干预,肿瘤治疗,应该进行营养评价 确定营养不良危险的患者并治疗,如何支持？,营养状态的评定 1、临床检查 （1）体重：低于标准体重的15% （2）三头肌皮皱厚度 （3）上臂周径 2、化验检查 （1）三甲基组氨酸测定 （2）蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前白蛋白 （3）淋巴细胞计数： 15109/l （4）BMI指数（Body Mass Index）=体重(kg)/身高(m)2 （5）氮平衡实验：入氮量（24h）- 尿氮量（24h）+2-3克=氮平衡,三头肌皮褶厚度 (TSF)mm 标准 90%标准 80%标准 70%标准60%标准 男性

13、 12.5 11.3 10.0 8.8 7.5 女性 16.5 14.9 13.2 11.69.9 营养不良 轻度 中度 重度,营养状况评定,血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准 轻度营养不良 中度 重度 白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L TCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 800/mm3,营养状况评定,营养供给方式？类型？,口 服：适用于BMI20Kg/m2 的患者 免疫调节型营养剂，n-3 多不饱和脂肪酸，精氨酸，核酸。 目的：改善免疫及肠道功能、降低炎性反应 肠内营养：胃肠道手术、置放空肠营养管的患者 富含谷氨酰胺、精氨酸

14、及n-3脂肪酸的制剂。 目的：增加术后辅助治疗耐受性、改善胃肠功能、降低化疗负反应。 肠外营养：无肠内营养通道者、胃肠道功能障碍、骨髓移植患者 富含谷氨酰胺、 n-3脂肪酸的制剂 目的：改善免疫功能、维持氮平衡、降低并发症、增强化疗耐受性* *Orrevall Y et al Clin Nutr 2005; 24; 961-70,谷氨酰胺 刺激机体免疫系统减慢肿瘤生长 降低肿瘤细胞谷胱甘肽浓度，增强化疗敏感性 恢复宿主细胞谷胱甘肽水平，改善宿主整体状态 降低与肿瘤相关治疗的并发症及死亡率,精氨酸 非特异性免疫调节，改善宿主免疫力和抑制肿瘤生长的效果,-3多不饱和脂肪酸 增强宿主抗肿瘤细胞的防御

15、能力 改变肿瘤细胞膜结构，促进肿瘤细胞对宿主防御 系统的易感性 影响免疫细胞磷脂部分，影响多种生物活性分子的功能， 达到抑制或缓解肿瘤生长。,维生素（A C E ） 提高机体抗过氧化作用能力改善患者的免疫状态,免疫营养制剂受到关注,化疗,肠粘膜损害,系统性免疫功能低下,肠通透性增加,细菌移位、毒血症,局部或系统性感染,阻断,阻断,免疫增强型营养剂,营养支持，肠内途径是优选,不明原因发热,化疗期间肠粘膜保护 我们的工作,强化Arg、Gln肠内营养与自由进食对腹腔注射 5FU大鼠肠粘膜屏障的保护作用比较,免疫增强型肠内营养剂对化疗后鼠空肠粘膜的影响,空肠组织切片(4),注：1）以STD组为对照，其

16、他各组与之比较p=0.0000.01 2) 以CHOW组为对照，Arg组与之比较P0.0070.01,Gln组与之比较P=0.0000.01,差异明显，ArgGln组与之比较P=0.7650.05无明显差异。,肿瘤患者营养状态及干涉是影响转归的重要因素 应致力于对营养不良风险患者的鉴别 早期营养的干涉患者受益? 体重下降何时营养干涉 期待共识性指南！,讨论,三、免疫增强剂胸腺肽a1与临床感染,微生物抗原提呈,增强巨噬细胞的活性,增强抗体介导的调理和吞噬作用,增强嗜中性细胞的活性,未分化的 CD4+ T细胞,Th1 辅助细胞,B 细胞,CTL 细胞,CD8+ 细胞,胸腺肽a1增强巨噬细胞及中性细

17、胞的杀菌能力，减少细菌感染发生,机理,胸腺肽 1 通过 Toll 样受体信号传导, 激活树突状细胞的 Th1 抵真菌抵抗力,血液学杂志 2004,验证TH1作用机制,血液学杂志 2006: Ta1 激活 DC 细胞色氨酸降解作用, 建立导致炎症和耐受达到平行的管制性环境,论证炎症介质平衡,自感染日起计算中位生存時间（MST，日数），数字显示每组18只动物的死亡数。微菌生长测定分別在第1天（对照）及最后一次孢子感染后第4天。微菌含量以每器官內含葡萄糖氨mg数示之。 Romani et al. Thymosin a1 activates dendritic cells for antifungal

18、 Th 1 resistance through Toll-like receptor signaling. Blood, 1 June 2004 volume 103, No.11, P4232-4239.,日达仙减低肺部真菌生长，延长生存时间,动物实验证实药物剂量有相关性,日达仙组30例重度感染病人，內毒素及细胞因子变化。* 与术前比较P0.05,胸腺肽a1在外科感染及重大手术中的应用,复旦华山医院 虞先浚免疫调节剂在外科感染及大手术中的作用机制探讨。中华肝胆，2004、3、170-173。,国内临床观察： 炎症介质平衡 重症感染患者有益于恢复,cDC,Treg,先天性,后天性,Ta1,展

19、望：以 Ta1 为主导的免疫治疗,Th1/CTL,Th1,pDC,pDC,IL-12,IFN-a,IL-10,MyD88,IRF7,IDO,抗微生物 保护作用,抗病毒 保护作用,移植耐受 变态反应及 炎症的控制,TLR2,TLR9,TLR9,降低SSI举措应包括,新辅助化疗伴III级以上骨髓抑制可能与SSI相关，重视围手术期处理！ 强化肿瘤医生关注患者营养状态！ 重视免疫制剂对肿瘤患者的应用的前景 开展Ta1 为主导的前瞻性研究,四、展望,共识：乳腺癌是全身性疾病,明天，该选择玩基因还是拿手术刀,未来的外科医师，要一手拿基因，一手拿手术刀。,科学运用指南 提倡MDT是理性和个体化的体现,200

20、9 ASCO主题 “个体化癌症医疗”,癌症医疗个体化 （Personalizing Cancer Care） 个体化治疗 （Personalized therapy）,大会主席Richard L. Schilsky教授,包括：个体化危险因素评估； 个体化癌症生存计划； （肿瘤复发、第二原发癌，迟发不良反应） 姑息治疗个体化医疗； 具体评估，最佳决策！,乳腺癌世纪盘点,诊断手段：X线，全乳超声，MRI，免疫组化基因检查和预后评价 外科手段： 传统根治彻底动摇，保乳和前哨QOL增高 化疗手段： 循证医学证据指导下的规范治疗 内分泌手段：个体化获益评价 .,依据科学指南，提升诊治水平！,循证医学证据已经进入中国,2009年3月28日第二届NCCN亚洲学术会议 北 京,2009 乳腺癌临床实践指南,在循证医学时代倡导个体化治疗,专访中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士,医师报09-3-5,循证医学定义： “谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结 合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的经 济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决策。” P