警惕漏诊原醛症.ppt

1、警惕漏诊原发性醛固酮增多症,郑州大学第一附属医院 黄振文,原醛症流行病学,原发性醛固酮增多症(原醛症), 以前认为是一 种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%2%. 但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压, 报道其患病率在高血压人群中已占8%20%,8.5% (17/199例, Gordon,et a1.1994) 9.2% (43/465例, Lim,et al. 2000) 9.5% (29/305例, Fardella, et al. 2000) 18% (63/350例, Loh,et al,2000) 20% (Stowasser M. 2001) 美国Mayo门诊近5年原醛

2、症较前增加10倍,醛固酮过多,心肌纤 维化,钾镁丢失,儿茶酚胺强化,压力感受器敏感性,血管纤维化,血管反应性,水钠潴留,脑视丘海马,心律失常,心脏收缩/舒张功能,左室肥厚,心力衰竭,高血压,充血,原醛症心血管并发症高达14%35%； 蛋白尿也多于原发性高血压 Nishimura等报道: 34%心血管并发症 24.1%有蛋白尿 6.9%肾功能不全 15.5%发生脑卒中,重视原醛症的重要性,大部分原醛症可手术获得治疗 中国1亿多高血压，若1%10%是原醛症，则应有1001000万原醛症病人 这样多病人, 如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费,但实际上我们并未见到如此多的病人

3、,其原因何在? 原醛症在中国的患病率究竟是多少,目前尚不知晓 临床上不少病人长期误诊, 按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症,原醛症定义,原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素 分型: 单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA): 肾上腺皮质球状带腺瘤 双侧原发性醛固酮增多症(IHA): 肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生 过去ADA占70%80%, IHA只占20%30%, 由于生化检查进步, 现在IHA反而占多数,临床诊断线索,过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面 的检查。因此, 似乎发病率很低。现在认为高 血压伴下列情况都要进行原醛症检查: 自发性低

4、血钾 一般剂量利尿剂引起中 - 重度低血钾 补钾或用保钾利尿剂, 仍难维持正常血钾 顽固性高血压 家族有原醛症,原醛症的筛选,以前认为原醛症少见, 近年改良筛选方法(ARR) 发现原醛症不少见，约占10%以上。 ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA) 血Ald正常值:116ng/dl(10160pmol/l) 血PRA正常值:12.5ng/(mLh) ARR正常值: 45 20 即疑为原醛症,顽固性高血压病人都应进行ARR检测流程图,顽固性高血压, 血钾正常或低血钾,随意检查ARR,ARR1000(EHT)或 ARR1000和 Ald500pmol/l(LRHT),无需进一步检查,A

5、RR1000和 Ald500(生化PA),停止药物治疗2周，重复ARR,肾上腺CT扫描,单侧肾上腺肿块： 瘤切除或安体舒通,正常或双侧肾上腺增生 治疗:安体舒通等,OPIE等(2000)建议,诊断: ARR筛选注意事项,ARR测定比较简便, 无需事先给钠负荷, 但要矫正低钾; 停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周; 停用安替舒通4周 最近有人建议开博通试验, 做完ARR后, 再口服开博通25mg, 急性抑制RAS, 如ARR进一步增加, 更提示有原醛症,诊断: 原醛发生率与高血压病期有关,高血压期 原醛发生率2.0% 期 8.0% 期 13.2% 难治性高血压 20% (Mossol G.Hype

6、rtension,2003,42:161) 我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多, 漏诊的原醛病人肯定不少,HIRAMATSU等(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100% YOUNG等(1997): ARR的特异性88% MANTERO等(1999): 评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91% LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93%,诊断: 结合临床的重要性,腺瘤(ADA)病人与增生(IHA)病人相比： 血压较高 常发作低血钾 血、尿醛固酮较高(血Ald25ng/dl 尿Ald30g/24h) 年龄较

7、轻(50岁) 但这些条件都非绝对，长期随访很重要。,诊断: 低血钾的可靠性,其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。 不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究 或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压, 多合并脑中风、心衰、导致病人死亡,诊断: 血钾与24h尿钾比值,肾功能正常情况下: 若血钾30mmol/L/24h 则具有诊断意义,诊断: CT的可靠性,阳性率仅50%, 切勿过分依赖CT CT主要问题是: 腺瘤很小(1cm), CT看不见 结节性增殖, 可误诊为单侧肿块 腺瘤无功能, 属于

8、顿挫型原醛 Young报告腺瘤病人, CT表现36%为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生,Hypcrtension,2003,42:161。 Young WF. Endoerindogy,2003,114(6):2208,诊断: 导管肾上腺静脉血测定,导管肾上腺静脉血Ald测定: 一侧较对侧高10倍,是诊断ADA金标准 两侧均高, 且两侧一样, IHA可能可能大 插管操作难度大成功率低, 易破裂,鉴别诊断,原醛症: 醛固酮, 肾素受抑制而, AII正常 需排除其他原因的低肾素性高血压,醛固酮增多症(原发性) Liddles syndrome 糖皮质激素治疗引起的 醛固酮增多症(GRA) 上皮钠通道

9、活力 假性盐皮质激素过多 综合征(AME) ?低肾素原发性高血压,鉴别诊断: 低肾素型高血压,低肾素高血压多由于上皮钠通道(ENaCs)增强所致, 一般降压药无效, 而抗醛固酮制剂疗效好,Pratt(2000)报道,图1. 肾集合管细胞管腔侧的上皮钠通道,醛固酮与低肾素型高血压,图2. 醛固酮结合于受体，促进基因转录，增加内皮钠通道的数量,醛固酮与低肾素型高血压,ENaC活性与疾病,ENaC活性与疾病,钠负荷试验用于鉴别诊断,高钠(静脉)负荷后： 原发性醛固酮增高: PRA受抑制; 而Ald仍高 原发性高肾素性高血压 或肾血管狭窄高血压,PRA、Ald均受抑制,原醛症治疗,单侧醛固酮瘤(ADA

10、) 手术切除首选: 术前螺内酯400mg/d 6周 但内科治疗亦有效: 包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药 一组ADA经内科治疗，DBP从106mmHg降为79 mmHg，血钾从3.0mmol/L增至4.3mmol/L。随访无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，24例中仅5例CT示腺瘤增大。证明即使是ADA，内科治疗也是选择之,原醛症治疗,双侧肾上腺皮质增生(IHA) 内科治疗首选 低钠饮食(80mmol/d) 螺内酯: 起始400mg/d 血压控制后, 降至维持量50mg/d 依普利酮: 选择性, 对雄性素受体、黄体酮 受体的结合力极低(0.1%), 副作用小 阿米洛利: 40mg/d,ACEI: 阻断IHA的内源性RAS活性, 具有降低 血Ald、降低血压、纠正低血钾等作用 螺内酯、依普利酮加ACEI(ARB): 效果好 螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪: 效果更明显 其它降压药: 钙拮抗剂均可应用 手术治疗: 严重病例，部分肾上腺皮质切除,总结,顽固性高血压: 3种以上降压药(其中必须有利尿剂)仍不能控制, 应排除继发性高血压 慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因.但原醛症占20