急诊科危重病人管理PPT课件

1、。1。急诊科危重病人的管理王医科大学第四医院急诊科。2。急诊科危重病人的特点是，病情紧急，随时都有生命危险。它涉及多器官、多系统疾病，病因复杂，明显不同于单系统疾病不同阶段的共同特点。在许多情况下，治疗中存在矛盾，如心力衰竭并发消化道出血。前者需要利尿和脱水，而后者需要补液，这类似于在钢丝上跳舞。稍有偏差就会导致钢丝脱落和处理失败。标准化的程序，无论病人来时是什么状况，无论病人来时诊断是否明确，都是保证病人生命安全和消除隐患的第一要务。对不同证型的患者采取相应的规范化诊疗程序。它的核心是首先拯救生命，然后诊断疾病。当病人去急诊室时，医生应该首先确定病人的生命体征是否稳定，并对其进行动态监测。如

2、果有任何问题，你不应该低估它。急诊科生命体征的内涵应比普通病房或普通门诊患者的内涵更广。除了意识和意识状态这四个生命体征外，血糖、心电图和外周脉搏血氧饱和度都是非常重要的指标。4、急诊科常用的危重病评分示例、5、格拉斯哥昏迷评分、6、格拉斯哥昏迷评分、轻度昏迷：13至14。中度昏迷：9到12。严重昏迷：3到8。少于3分：严重昏迷的病人因气管切开插管而不能说话，其得分为2T。*将三种类型的分数相加得到GCS分数。(最低3分，最高15分)。判断时选择最佳反应分数。7、干预和治疗。在对急诊病人的情况有了初步了解后，我们应该对危及生命体征或潜在危及生命体征的问题进行干预。干预措施应尽可能到位。否则，不

3、仅会增加护士的工作量，混淆治疗思路，还会延误患者的治疗，延长患者在急诊科不必要的滞留时间，增加医疗风险和医疗纠纷的潜在危险。例如，对于胸痛患者，可能出现急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、气胸、食管破裂、隔膜疝、肺栓塞等。必须明确识别和消除，并进行动态观察和评估。一旦高度怀疑某一疾病，就应根据该疾病的诊断和治疗过程对其进行彻底和正式的处理。例如，急性冠状动脉综合征，在手术、治疗和药物治疗前，必须改进所有相关检查或准备工作，并邀请相关专家参与抢救治疗。有条件的医院必须实行二级或三级医生负责制或专科会诊制。规范的病历，许多医疗纠纷，最后麻烦的是不完善的病历。可能急诊医生在抢救过程中做了大量的工作，但急

4、诊抢救案例潦草，思路混乱，内容简单，甚至严重缺失。一旦患者发生意外，家属会在第一时间封存或拍照，案件中的漏洞将成为医生承担医疗纠纷责任的重要证据。甚至有些医生事后补充和修改案例，导致篡改案例的重大事故，使他们在纠纷开始时就已经处于被动地位，败诉。因此，从事急诊工作的医生必须注意一次认真书写病例，尽量不要改动或增减内容。对于有潜在风险的患者，他们必须有完整的生命体征，有特定症状的患者必须有相关的重要体检资料。例如，胸痛患者必须有心肺体检、肢体血压、心电图等数据；昏迷病人必须有详细的神经系统检查、中毒史、血糖检查等。对于患者，急诊医生应及时与患者家属沟通可见的危急情况和潜在的危险情况。对于专家咨询

5、，急诊医生不是铁金刚，而是有自己的专长或专长。如果你不能完全确定，如果你处于专家的情况，你必须向专家咨询并写下专家的意见。如果你不同意专家的意见，问你的上级或者要求对方让他们的上级做最后的决定。咨询的目的是解决你困惑和不能自己解决的问题。诊断能被确认吗？信息是否充分？你需要侵入性治疗还是微创治疗？例如，腹痛和胆囊炎患者需要紧急手术吗？急性冠状动脉综合征患者需要急诊介入治疗吗？消化道大出血已经过药物治疗。你需要插入三腔和两囊管吗？等等。12、5、注意对患者的观察和动态观察，并及时做好记录。对自己的治疗措施有疑问或病情不确定且症状未缓解的患者不得让其回家。他们需要接受观察或住院治疗，他们的病情明显

6、好转。当病人有不确定因素时，记得提醒病人他身体不适，并随时返回诊所，记录在病历上，告诉他注意事项。13、6、重要生命体征或治疗措施，必须亲自监督监测和实施。在病历上给出好医生的建议，反复向护士解释，并自己追踪。永远不要等护士来报告或者家人来找你。这往往是事故隐患的重要组成部分。有些药物不应重复使用，解痉剂不应重复用于腹痛患者；不要随意使用解热、镇痛、麻醉和镇静药物。使用这些药物时，应在保持静脉通路和密切观察的情况下使用。当医生治疗急腹症患者并两次使用解痉剂时，他们必须向外科医生咨询。外科医生在处理没有缓解或没有确切位置的急腹症患者时必须咨询医生，同时，他们应该警惕胸部疾病。使用任何药物时，都要

7、注意患者既往的基础疾病及其禁忌症，这是急诊医生容易出错的环节，也是医疗纠纷的常见原因之一。15、8、严格的交接班制度，即使是急诊输液后将要回去的病人，值班医生也应该将交接班交给接班医生，一是如果病人在观察或诊断治疗期间发生意外(如过敏),接班医生如果知道病情可以在第一时间处理，而不必了解以前的病情；第二，如果病人或家属问起他的病情，他不会因为不明白或与原值班医生的口径不符而无法说出，从而造成医疗安全隐患或病人的不满。1.病人胸闷，呼吸困难。前医生只说心电图没问题，没有两个人一起看照片。结果，继任医生对心电图掉以轻心。后来，人们发现心电图改变得很早。2.病人遭受腹痛之苦。常规检查无特殊发现，腹痛

8、缓解。前一次换班没有说明右下腹有轻微压痛，且接班人没有进行严格的体检，导致阑尾炎诊断延误。及时沟通。有些医生只是在危重病人到来后才在急诊室努力工作，却没有及时与家人沟通。一旦病情进一步恶化或无法恢复，他们的家人对以前的病情就不太了解，这很难接受，也容易引发纠纷。因此，在一些初步抢救(吸氧、静脉通路、验血、监测和基本抢救药物)后，有必要向患者家属简要说明患者的情况(如果有更多的医生在场，可以充分告知他们)，然后继续抢救(如果只有一名医生，第一次沟通时间过长，很容易造成只说不救的印象)。在诊断相对清晰或情况发生变化(改善或恶化)后，进行详细沟通。许多家庭成员认为只要病人来医院时还有呼吸或意识，病人

9、就没事，所以他们必须交流，18，具体操作，迅速识别危重病人并在1:120送他们到急诊室。2.生命体征不稳定，进入急诊室。3.除上述两点外，还有急性胸痛、呼吸困难、急性胸痛、昏迷、高热、血氧饱和度明显下降等。外周血糖过高和过低、心电图特异性改变、急性中毒等。19、去急诊室治疗，除百草枯中毒等特殊情况外，取氧监测心电图、血氧饱和度、血压和体温进行体表心电图，并根据病情需要随时复查心电图。根据情况决定是否开放静脉通路和开放循环液是不确定的。生理盐水验血、常规、生化、凝血、肌钙蛋白、心钠素、血气分析(几分钟后给出结果)、心电图和急诊科是最常见和最基本的治疗方法。21、22、吸氧、鼻导管、面罩，根据1型

10、呼吸衰竭的情况，高流量吸氧，超过5升/分钟，酌情使用鼻导管或面罩2型呼吸衰竭，低流量鼻导管，2-3升/分钟。如果就诊不确定，先进行低流量，立即进行血气分析，并根据结果进行选择。23 2。心源性哮喘坐起后呼吸系统症状改善。3、休克将头部和躯干抬高20-30度，以增加血容量。4、急性化脓性腹膜炎半卧位，以促进腹腔内的渗出物向盆腔扩散，减少吸收，缓解中毒症状，从而有利于限制和引流。根据以上结果，结合体格检查和病史，大致确定治疗方向包括1型呼吸衰竭、气道通畅、高流量吸氧2型呼吸衰竭、暂时性低流量吸氧、气道通畅、解痉祛痰、抗炎等疾病，应根据相应的急救措施进行治疗。根据病情和治疗效果，决定是否移动患者进行

11、进一步检查(影像学检查等)。)，25、危重病人的营养支持治疗和肠内营养，26，营养支持治疗，并且营养通过肠输入，这被称为全肠内营养，TEN)。营养素是预先准备好的，不经消化直接被肠道吸收，这就是所谓的元素饮食全胃肠外营养支持(TPN)。27岁。禁食期间代谢的变化(一)。正常成年人每天通常需要大约1800千卡的能量。禁食时，身体只能利用自己的营养储备。在体内，碳水化合物的储存是有限的(肝糖原约为200克，肌糖原约为300克)。蛋白质在体内与某种功能结构有关，没有简单用作能量储备的身体蛋白质。禁食期间代谢的变化(2)大脑、神经组织、红细胞和肾髓质的能量需要葡萄糖。禁食24小时后，肝糖原耗尽，而肌糖

12、原只能由肌肉自身使用。体内葡萄糖的来源是由体内蛋白质的糖异生提供的，每天消耗约75克蛋白质。在禁食的前几天，每天尿液中排出7141071毫摩尔(1015克)的氮。禁食期间新陈代谢的变化。(3)虽然脂肪是身体最大的能量储备，但身体需要一个过程来利用脂肪来提供能量。禁食时间延长后，脑组织逐渐适应氧酮体而不是葡萄糖作为能量来源。蛋白质的糖异生减少，尿中氮的日排泄量减少到214286毫摩尔(34克)。体内蛋白质的消耗会影响身体的功能和结构，如体重减轻、抵抗力减弱和肌肉无力。禁食期间的代谢变化()在禁食早期，如果每天静脉注射100克葡萄糖，尽管热量仅供应375千卡，但可明显减少蛋白质的糖异生，将尿素氮的

13、日排泄量从1015克减少到143357毫升(25克)。葡萄糖供应还可预防脂肪代谢引起的酮病。31。创伤或感染期间身体的代谢变化。身体对创伤、手术或感染的代谢反应以高代谢和分解代谢为特征。程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，身体的能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。补充外源性葡萄糖比禁食对节约体内蛋白质的效果不明显。体内蛋白质分解加快，尿素氮增加；脂肪消耗更快；减肥。外伤或严重感染后，能量需求可增加100%。体重是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标。体重指数(BMI):体重=体重公斤/身高2(m2)氮平衡的计算可根据以下公式计算：氮平衡、氮摄入、氮排泄、饮食或静脉营养液中

14、的蛋白质质量(g)、6.25克(尿中尿素氮)和患者营养状况的评价(。患者营养状况评估(2)，正常值轻度至中度重度白蛋白(克/升)35 2834 2127 21转铁蛋白(克/升)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总数2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验110氮平衡试验-5-10-。34.评价患者的营养状况(3)、血浆蛋白半衰期和营养不良参考值参考值营养不良白蛋白半衰期20天35g/L转铁蛋白8天2.0g/L前白蛋白2天0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时0.1 g/L、35、热卡，为了维持通常或理想的体重，IBW)，每日热量需求约为3035千卡/

15、(千克体重)，而轻微增重的每日热量需求为40千卡/(千克体重)。如果有额外的损失(如瘘管引流)或额外的消耗(在败血症或其他高代谢状态下)，每日热量需求可能会更高。然而，卡路里过量也会导致许多代谢并发症。哈里斯-本尼迪克特公式(HBE)根据身高、体重、年龄和性别计算基础能量消耗。据HBE称，蜜蜂=66.5 13.8体重(公斤)5.0身高(厘米)- 6.8年龄(岁)雌性蜜蜂=65.5 9.5体重(公斤)1.8身高(厘米)- 4.7年龄(岁)。根据这个公式，休息能量消耗(REE)值大约高10.8%(在没有压力的病人中)或低19.9%(在有压力的病人中)。37、液体，一个70公斤的成年人通常每天需要大约30毫升/公斤的水，或者按照每100卡路里消耗大约100毫升水(1毫升/千卡)的标准补充液体。38，蛋白质，普通胃肠疾病患者每天摄入蛋白质1.01.5克/(千克体重)足以维持其正氮平衡，少数患者每天可能需要2.0克/千克。氨基酸溶液的输注必须满足必需氨基酸和总氮平衡的需要，并取决于输注的非蛋白质卡路里的数量(9-11)。非蛋白质卡路里(碳水化合物或脂肪产生的卡路里)与氮(克)的比率为150，333，601。39，身体对卡路里和蛋白质的需求(每日)，卡路里需求(千卡/千克)(克/千克)，休息状态(医疗患者)，20-30，0.8-1.1，儿童生长期，3040，1.62.0，轻度分解代谢