护理安全分析会

1、.,1,护理安全分析会,.,2,主要内容,护理不良事件总结分析 案例分析 护理不良事件管理,.,3,护理不良事件总结分析,.,4,.,5,.,6,2015年1-5月不良事件柏拉图分析,.,7,针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。,.,8,非计划拔管事件回顾,不配合留管从导管接头处分离2例 睡梦中拔管1例 护理员给病人床上擦浴 脱管1例 术后给病人过床脱管 1例,.,9,非计划拔管原因,护士因素,病人因素,护理员因素,用物因素,对,意,外,脱,管,风,险,的,评,估,不,够,对意外脱管风险评估不够,未协助生活护理,未交待护

2、工留置管道注意事项,责任心欠缺,护士巡视不到位,活动前未常规理顺管道,不配合,意识障碍,置管不耐受,对引流管的护理认识不足,能力有限,胶布粘性差,未及时更换胶布,病人出汗,固定不牢,.,10,非计划拔管整改措施,组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。 责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。,.,11,对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。 对护士进行管道固定方法的培训。 建议设备部门购进质量好的胶布。 护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,.,12,标本不良事件回顾,迟送标本延误治疗1例 在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例,.

3、,13,为何会发生标本不良事件,认知因素,管理因素,行为因素,其他因素,标本采集知识培训不够,风险教育不到位,护士对标本质量欠熟悉,责任心不强,缺乏抢救整体观念,人力资源不足,沟通不到位,采血困难,违反操作流程,协作不够,护士长监督不到位,抢救病人忙乱,临床经验不足,.,14,标本不良事件整改措施,A办班将整理好试管及检验单送给责任护士 责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本,.,15,标本不良事件整改措施,建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示 对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训 护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,.,16

4、,科室对护理不良事件管理措施（初稿）,.,17,分享：袋鼠与笼子的故事,.,18,一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。,.,19,没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。,.,20,一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊， “你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“ 如果他们再继续忘记关门的话”。,.,21,寓 意,启示：事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，认清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”，然后从重要的方面下手。,.,22,思 考,医务人