围术期抗凝与抗血小板治疗.ppt

1、围术期抗凝/抗血小板治疗与临床麻醉,内容,常用抗凝/抗血小板药物的药效及药代学特点 抗凝/抗血小板治疗的重要性 抗凝/抗血小板治疗与外科手术 抗凝/抗血小板治疗与椎管内麻醉,常用抗凝/抗血小板药物,抗凝药香豆素衍生物,华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。 抗凝作用出现较慢，一般口服后812h后才发挥作用，13d达到高峰，停药后其抗凝作用维持25d。 凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。 多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）23。,抗凝药标准肝素与低分子量肝素,普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量

2、肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶（AT-）来发挥强大的抗凝作用。 UFH的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关的出血风险随剂量增加。 LMWH半衰期是UFH的34倍，抗凝效果呈明显的量效关系，临床应用无需常规监测APTT，较少诱发血小板减少症。,抗血小板药物阿司匹林,阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能。 目前仍是研究和临床应用的主流药物，在心脑血管病的一/二级预防中，得到了广泛地使用。 阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显，研究结果表明，75150 m

3、g/d的小剂量更有效，而5001500 mg/d大剂量和160325 mg/d中等剂量有效性降低，建议阿司匹林75150 mg/d用于冠心病患者的长期预防。(JAMA.2007,297:2018-2024),抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷,噻氯匹定（抵克立得），氯吡格雷（波立维），均为血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。 常与阿司匹林联合用药，应用于高风险病人，如冠脉支架植入术后和急性冠脉综合征患者，以协同拮抗血小板聚集功能。,抗血小板药物糖蛋白受体拮抗剂,主要包括：阿昔单抗（abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）。

4、 作用于血小板糖蛋白GPb/a受体，从而抑制血小板聚集。,抗凝/抗血小板治疗的重要性,抗凝/抗血小板治疗的重要性,抗凝/抗血小板治疗的重要性,静脉血栓栓塞症、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或房颤的病人需要长期服用抗凝药。 冠心病、脑血管病以及外周血管病病人则需要长期的抗血小板治疗。 合理的抗凝治疗可以降低静脉血栓栓塞风险达80%；在机械心脏瓣膜置换术后的病人，降低动脉血栓栓塞风险可达75%，而在房颤病人可达66%(N Engl J Med, 1997;336(21):1506-1511)。,抗凝/抗血小板治疗与外科手术,抗凝/抗血小板VS外科手术,服用抗凝/抗血小板药物的病人拟接受外科手

5、术时，应该考虑到三个方面的情况：可能增加的围术期出血；手术的种类；动静脉血栓栓塞的后果。,华法林抗凝治疗VS外科手术,在INR1.5，大多数外科手术可以安全实施。 术前口服华法林的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前5 d 停药。 如果病人来不及停用华法林，根据INR情况，皮下注射维生素K（110mg），在810h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。对于重症患者如果必须静注维生素K时，速度不应超过1mg/min（因速度过快可能导致严重的过敏反应）。,华法林抗凝的围术期过渡治疗,术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人

6、，在华法林停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。 中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。 低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗,低分子肝素/肝素的治疗剂量与预防剂量,治疗剂量 低分子肝素：达肝素（法安明）100 IU/kg，每日2 次，或200 IU/kg，每日3 次；伊诺肝素（克塞）1 mg/kg，每日2 次，或1.5 mg/kg，每日3 次。肝素：将aPTT延长至正常值的1.52.0 倍。 预防剂量低分子肝素：达肝素5000 IU，每日1次；伊诺肝素30 mg，每日2 次或40 mg，每日1

7、次。肝素：5000 IU，每日2 次。,抗血小板治疗VS外科手术,尽管担心阿司匹林会增加手术出血，但文献表明，无论是大剂量阿司匹林1.2g/d和3.6g/d或小剂量100 mg/d都不增加围术期出血量（Am Surg, 2002;68(9):762-764） 。 因此，目前多认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物阿司匹林，非心脏手术术前可以不停药。,抗血小板治疗VS外科手术,服用阿司匹林的病人如果同时服用氯吡格雷，应考虑停用氯吡格雷5d以上。 但多种抗血小板药物联合治疗多用于急性冠脉综合征不稳定期或PCI术后的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定，必要时可能需要推迟外科手

8、术。,抗凝/抗血小板治疗 与椎管内麻醉,椎管内阻滞与抗凝专家共识 （中国）,普通肝素与椎管内麻醉,静脉注射肝素： 至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管； 椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素； 抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险。,普通肝素与椎管内麻醉,皮下注射肝素： 每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意； 每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素； 皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。,低分子肝素与椎管内麻

9、醉,（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险； （2）至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。 （3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。,口服抗凝剂与椎管内麻醉,（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常； （2）术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后35天，PT和INR方可恢复正常； （3）术前36小

10、时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态； （4）拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。,抗血小板药物与椎管内麻醉,（1）单独应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或其他非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险； （2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。,溶栓药和纤维蛋白溶解药,溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。 除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶