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1、NicoletMonitor在NICU的临床应用,广州市振孚仪器有限公司 张方地,目录,脑电图学基础知识 脑电产生的基本原理与记录 脑电图导联与导联设计,aEEG在NICU的临床应用 aEEG记录的基本原理 如何判读aEEG 早产儿aEEG特点及早产儿脑损伤 各种干扰对aEEG影响 药物对aEEG影响 新生儿脑损伤aEEG表现形式 新生儿EEG常见的不成熟波形 检查适应症及临床案例,脑电图学基础知识,*兴奋性神经递质（谷氨酰胺）与Na+配体门控通道结合 *细胞膜电位去极化，产生EPSP *正向电位，波峰向下,脑电产生的生理学基础 -突触后电位,*抑制性神经递质（-氨基丁酸）与Cl-配体门控通道

2、结合 *细胞膜电位超极化，产生IPSP *负向电位，波峰向上,EEG记录的基本原理,脑电信号采集与记录原理,脑电波的分类,正常成人睁眼状态下脑电活动以波为主， 波在闭眼状态、枕叶出现 正常新生儿EEG背景活动为慢波节律，单一发放的节律为非特异性异常,正常成人枕区节律,国际10-20电极放置法,前额区：FP1 FP2 额区： F3 F4 F7 F8 中央区：C3 CZ C4 颞区： T3 T4 T5 T6 顶区： P3 PZ P4 枕区： O1 O2 耳垂电极：A1 A2 新生儿诊断电极：FP1 FP2 C3 CZ C4 T3 T4 O1 O2 评估脑成熟度需要监测额区电极 新生儿核黄疸需要监测

3、O1 O2,脑电图通道显示的是两个输入端的电位差值。这两个输入端标记为 G1、G2,G1 端输入的是负相电位，G2 端为零电位G1 与 G2 的电位差为负相，波形向上,G1 端输入的是正相电位，G2 端为零电位G1 与 G2 的电位差为正相，波形向下,G1 端为零电位，G2 端输入的是正相电位G1 与 G2 的电位差为负相，波形向上,G1 端为零电位， G2 端输入的是负相电位G1 与 G2 的电位差为正相，波形向下,现实情况下，可能 G1 与 G2 都有电位，他们之间的电位差就是形成的图形。详细的可参见下图：,脑电图通道显示的是两个输入端（G1-G2）的电位差值。理论上来说，我们希望选取的参

4、考电极（G2 端）为零电位（没有任何脑电或其他生物电活动），那么脑电图上的图形就直接反映了我们所要记录的脑电信号（G1 端）。如下图：,人体表面相对零电位的电：同侧耳、FPZ与FZ之间、左右耳平均、平均参考、CZ） 且参考电极很容易受到各种因素的影响，从而带有一定的电活动，这种现象称为参考电极的活化 耳极参考电极,易受到头部运动、颞区放电的影响，使参考电极活化。,单极导联,临床应用：颞区放电 颞区放电时，耳电极活化，除颞区电极以外相关导联出现放电图形颞区电极放电图形不明显 此时可换竖联或平均联进一步确认颞区放电部位,FPZ与FZ之间参考电极 活化来源：额区电活动 临床应用：额区放电 额区放电时

5、，参考电极活化，除额区电极以外相关导联出现放电图形，额区电极放电图形不明显 此时可换竖联或平均联进一步确认额区放电部位,平均参考电极 平均参考电极是将头皮的每个记录电极分别串联一个电阻，再并联，经过这种处理，头皮各点的电位被削弱并平均，电位接近于零。也就是平均参考电极（缩写为 AV） 如果某一个头皮记录电极有非常高的电位，上述处理无法将其完全消除，平均参考电极带了电位（参考电极活化），形成的脑电图形也会受到影响 临床应用：当头皮电极无明显高幅电活动时，该种导联能够较为真实地反映各电极真实的电活动 当记录电极出现全脑爆发性电活动时，应考虑平均参考电极活化，此时可换竖联、横联等方式确定爆发的真实区

6、域,双极导联是将两个记录电极分别作为 G1、G2 端所形成的脑电图形 双极导联可以避免参考电极活化引起的图形失真的影响，而且在局灶性放电时，可以形成特殊的脑电图形位相倒置。,双极导联,横联方式定位Rolandic (中央区与中颞区)区棘波,临床资料：男，8岁，早期为热性惊厥，以后出现无热性惊厥，表现为睡眠中口角抽搐。诊断：儿童良性癫痫伴中央颞区棘波 脑电图:Rolandic区棘波有时以横联方式更容易显示。C4-T4导联棘波的波峰有时向上有时向下，针锋相对的位相倒置分别位于C4或T4，表明棘波发放的部位在中央区和中颞区之间游走（定标：1s,100V）,aEEG在NICU的临床应用,在20世纪70

7、年代，引进了数据压缩技术，试图简化脑电图 Pamela Prior and Douglas Maynard开发了一种叫做脑功 能监测(CFM)或振幅整合脑电图(aEEG)的设备 一个通道(P3-P4) 不成熟的脑电图，不被神经学家接受 可广泛应用于新生儿科 并且在新生儿中取得了一些较好的成果,新生儿EEG发育过程,磨砂膏,电极膏,皮下针电极,杯式电极,放大器,主机,产品配置,采用振幅整合脑电图（aEEG）和传统脑电图（cEEG）相结合的技术 对大脑功能进行连续性的监测的仪器 振幅整合脑电图 是在原始脑电图的基础上信号过滤、时间压缩得出脑 电背景活动趋势图，用于指导临床对脑功能的评估,监测原理,

8、aEEG特点：简单、易读,振幅整合过程,aEEG 1: Raw EEG 20 15 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 1: Assymetric EEG-filter 20 15 10 5 0,aEEG 2: Semilogaritmic amplitude scale 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 3: Rectifying 100 50 25 10 5 0,Cristian

9、o Rizzo Micromed (modified),aEEG 4: Smoothing 100 50 25 10 5 0 Filtered and rectified EEG Semilogaritmic presentation Smoothing,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo

10、Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 5: Time compression 100 50 20 10 5 0 Fina

11、lly only max/min amplitudes of the filtered EEG are displayed,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 6: Time trend of EEG background 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 6: Time trend of EEG background 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),aEEG 6: Time trend of

12、EEG background 100 50 25 10 5 0,Cristiano Rizzo Micromed (modified),显示界面,Discontinuous aEEG (4 h) and EEG (34 sec) from a healthy,infant at 28 gestational weeks,Lower aEEG amplitude - interburst interval Upper aEEG amplitude - amplitude during bursts,从aEEG可获取的信息 背景活动：与患儿预后相关，能够反映脑发育成熟度 电发作：能够及时发现惊厥发

13、作，指导临床用药,如何判读aEEG？ 背景活动分析 上下边界 睡眠觉醒周期 左右对称性 电发作分析 发作频率 伪差鉴别,背景活动五分类,惊厥发作:aEEG上下边界突然抬高，在背景活动的基础上呈缺口样改变,电发作,aEEG背景活动分析要点 上下边界 有无睡眠觉醒周期（SWC） 左右对称性,上下边界：上边界10V 下边界5V（连续性图形C） 睡眠觉醒周期：aEEG呈宽窄交替变化 左右对称性:左右图形基本一致,常见波谱判读,正常足月儿aEEG,CA44睡眠觉醒周期,上线边界：上边界10V 下边界5V， 图形分类：不连续背景（DC） 睡眠觉醒周期：见不明显睡眠觉醒周期 轻度异常aEEG,轻度异常aEE

14、G（不连续）,上下边界：上边界10V 下边界5V， 睡眠觉醒周期：未见睡眠觉醒周期 图形分类：呈爆发-抑制形态，（BS+）爆发密度100/小时,重度异常aEEG 爆发抑制（BS+）,上下边界：上边界10V 下边界5V， 睡眠觉醒周期：未见睡眠觉醒周期 图形分类：爆发抑制（BS-）爆发密度小于100/小时,重度异常aEEG 爆发抑制（BS-）,低电压（LV):上边界 10V ，下边界在5V 上下或 5V 平坦波（FT):上边界 10V或 5V ，下边界 5V,重度异常aEEG （低电压、平坦波）,惊厥发作:aEEG上下边界突然抬高，在背景活动的基础上呈缺口样改变,电发作,癫痫电发作,因“反复发作

15、14天”入院，41+5周，孕1产1，羊水度混浊，出生APGAR评分10-10-10分头部MR：1 脑部平扫及增强未见明显异常2.左侧颞顶部头皮血肿,颅内出血多次电发作,因“窒息复苏后伴间断抽搐3天余”入院，39+2周，孕3产3，羊水度混浊，出生APGAR评分6-7-8分 头颅CT：双侧枕部少许硬膜下出血，少许蛛网膜下腔出血。2.双侧脑室前角室管膜少许出血，双侧侧脑室后角积血。,低血糖 锯齿波 癫痫持续状态,因“青紫，反应差1天”入院，40+4周，孕2产2，羊水清，出生APGAR评分10-10分，头颅CT：双侧大脑半球灰白质对比欠佳，两侧大脑半球脑实质密度降低，两侧枕叶明显,早产儿,随着纠正胎龄

16、CA增加 aEEG从不连续图形逐渐变成连续图形 睡眠觉醒周期（SWC）从无到有，从不成熟到成熟（在胎龄3233周左右，频宽增加，已经可以分辨出睡眠-觉醒状态）,大脑皮层发育过程,1个月 6个月 12个月 24个月,早产儿aEEG发育过程,-Amplitude-integrated EEG Classification and Interpretation In Preterm and Term infants,早产儿，26W,早产儿，30W,早产儿脑损伤，25W,Despite the variation in preterm infants of the same gestational a

17、ge, relevant and significant impairments of brain function continue to be recognizable, since e.g. a constant burst suppression pattern or a flat trace is no longer normal even for a preterm in the 25th week of gestational age Severely abnormal aEEG in an extremely small preterm following difficult

18、initial resuscitation,描述：上下边界、睡眠觉醒周期、左右对称性、电活动 判断：背景活动：连续（C）、不连续（DC）、爆发抑制 （BS+/BS）、持续低电压（CLV）、平坦波（FT） 诊断：正常、轻度异常、重度异常,小结:aEEG发报告形式,预后：CDCBS+BSCLVFT,背景活动五分类与诊断标准的关系,正常,轻度异常,重度异常,各种干扰对aEEG的影响 1.基线抬高，使原本不连续的图形变得连续 2.类似电发作的缺口样改变,干扰（肌电）导致基线抬高,男，38周，生后第9天，有窒息史，头颅CT:左侧额叶脑出血，脑室系统积血，蛛网膜下腔出血，弥漫型脑水肿，脑疝待排,左右不对称

19、？,疑似电发作，实为干扰（电极脱落）,疑似局部电发作 实为某个电极接触不良,疑似局部电发作,疑为电发作，实为体动干扰,疑为电发作，实为人工干扰（拍背）,排除干扰因素的对策,检查阻抗值，排除阻抗高导致的肌电干扰，电极接触不良 实时录像或及时标记，排除护理操作或患儿哭闹导致的抬高假象 长时动态观察变化性 结合常规脑电图分析,静推鲁米那,用药对aEEG影响 注意时间点（11月9日开始监测，第二日早上约9点静推鲁米那，背景图形明显变化）,静脉注射鲁米那，患儿由烦躁不安的状态入睡，可见明显睡眠觉醒周期，但由于鲁米那为皮质电活动抑制剂，脑电活动连续性降低,新生儿脑损aEEG表现形式,背景活动异常,电发作,

20、与矫正胎龄不相符的背景活动不连续,睡眠觉醒周期缺失,新生儿脑损伤后aEEG表现形式多样，但多无特异性,轻度异常，背景活动不连续,左右不对称，左侧颞区电发作,因“反复抽搐伴反应差1天余”入院，38+4周，孕2产2，羊水清，出生APGAR评分8-9-10分 头部CT：1 左侧大脑半球可见大片状低密度影，边缘模糊，皮髓质界限消失，左侧大脑半球凸面脑沟展平，变浅。头颅MRA:左侧大脑中动脉主干变细，边缘不整，部分有中断表现，远端分支稀疏 诊断：左侧大脑中动脉梗阻，新生儿脑梗塞,颅内感染 不连续性图形背景上频繁电发作,因“发热8天伴皮疹2天”入院，40+1周，孕2产1，羊水清，出生APGAR评分10-1

21、0分 诊断：颅内感染。头部MR：未见异常。,重度窒息 爆发抑制,重度窒息 平坦波,电发作,电发作,电发作演变过程,电发作演变过程,电发作演变过程,电发作演变过程,电发作EEG表现形式,典型EEG电发作形式 1.波形刻板规律、时间大于10s 2.具有演变及泛化过程 3.在头尾相接的双极导联中出现位相倒置,右侧额区单一性节律,NICU 早产 低体温 插管婴儿 脑室内出血(IVH) 低Apgar评分 脓毒血症 手术后恢复 代谢性疾病 缺氧缺血性脑病(HIE) 宫内窘迫 胆红素脑病 癫痫的诊断和治疗(可以观察药物对脑活动的影响) 亚临床下癫痫发作：节律性的身体动作、踩踏动作、咀嚼或眼动等。,适应症,1

22、.筛查 *高危新生儿脑损伤发生风险 2.监测 *接受治疗的患儿脑功能的实时监测 *及时发现亚临床状态的惊厥 3.评估 *评估各种干预手段的治疗效果 *评估患儿脑发育成熟度 *评估患儿脑损伤程度 *评估患儿预后 4.诊断 *32通道可满足诊断要求（标准9通道）,临床应用价值,40W BW 3200g 产钳助产 Apgar 4-6- 生后8h 惊厥血气 PH 6.8 BE-27mmol/L 血乳酸 24mmol/L,高危新生儿脑损伤发生风险,评估患儿脑发育成熟度,30W前无睡眠觉醒周期,32W开始出现睡觉醒眠周期,37W可明确区分睡眠觉醒周期,主诉：生后反复抽搐1天 胎龄38+5周 顺产出生，羊水

23、 Apgar评分7-8-9分 出生体重3200克 1天后患儿出现频繁抽搐，血糖、电解质正常。经过治疗后患儿抽搐仍未完全缓解，转入我院进一步治疗。,评估干预手段治疗效果,下边界为310v，上边界为2550v，未见明确睡眠觉醒周期，见十余次发作,一周后复查,下边界为210v，上边界为2550uv，见睡眠觉醒周期，未见癫痫性波,主诉：气促伴反应差11天。 胎龄38+2周 于当地诊所顺产娩出，出生体重3100克 APGAR评分不详 出生后患儿气促，呼吸困难，转至当地妇幼保健院予呼吸机辅助通气，经治疗后撤机困难，反应差,评估患儿脑损伤程度,广泛性低电压，见少量低波幅电活动压缩背景为25v，无睡眠觉醒周期

24、,评估患儿神经发育预后,-Predictive Value of Amplitude-Integrated Electroencephalography Pattern and Voltage in Asphyxiated Term Infants,异常aEEG监测结果对患儿神经发育异常的5项研究,新生儿常见的EEG不成熟波形,额区一过性尖波活动 Rolandic区正向尖波 刷 单一性慢波节律 新生儿EEG不连续与爆发抑制的区别,额区一过性尖波,额区一过性尖波特点 波形特征：高波幅负向尖波，成熟度增加逐渐变低钝 出现部位：额区明显，双侧同步或不同步，或仅有一侧出现 出现胎龄：CA3435W至足

25、月后4周内 早产儿：清醒、睡眠期均可出现 足月儿：主要出现于QS期,GA 28 wk Trac discontinue,巨细胞病毒感染：足月儿额区一过性尖波,Rolandic（中央区与中线区）正向尖波： 高幅尖波活动，正向或正负双向，波幅较高（50150V） CA32W之后不应出现 临床意义：深部白质损伤的标志,Rolandic区正向尖波,在活动波形上叠加快波节律，呈刷子样 最早出现与CA2426W CA3133W最常见，主要出现在AS期，34W以后主要出现在QS期 CA3538W从QS期到AS期逐渐解体、减少 CA44W以后不应出现刷,刷,在活动波形上叠加快波节律，呈刷子样,常见于枕区及颞区

26、，在额区及中央区偶见 单一性或节律，持续时间从34秒至十几秒不等 最早出现与CA2426W CA3133W最常见，主要出现在AS期，34W以后主要出现在QS期 足月后逐渐消失，若仍然出现为非特异性异常 特点：突然起始，演变过程不明显，呈多形性慢波节律应与电发作鉴别,单一性慢波节律,GA 29WK 枕区单一性节律,早产儿EEG不连续与爆发抑制的区别,GA 26 wk Trac discontinue,GA 28 wk Trac discontinue,EEG 爆发抑制,EEG 爆发抑制,振幅整合脑电图NICU的应用指证和检查时机,一、窒息复苏后 1.轻度窒息、病情危重（需转入NICU）生后24小时内开始监测（使