深静脉血栓诊治课件

1、深静脉血栓形成诊断和治疗，开封市第二人民医院骨4科正军庙，2。深度详细血栓DVT、3、深静脉血栓线(Deep Venous Thrombosis，DVT)是纤维素，概念，4，19世纪中期，Virchow提出了形成静脉血栓的三个茄子主要因素。静脉血流延迟静脉壁损伤血液凝固状态，原因病理，血栓，血栓血小板和白细胞分散在红细胞和纤维素胶状块。白血栓基本上由纤维素、白细胞和平流层的血小板组成，红细胞很少。混合血栓形成头部为白血栓，板层红血栓和白血栓构成体，红血栓或板层血栓形成尾部。5，分类周围的中央型混合，临床表现，6，临床表现，周边型：小腿肌肉静脉血栓在手术后形成良好的毛发部位。症状不明显，容易忽略

2、。小腿疼痛或扩张感，腓肠肌压痛，脚踝有点肿。浅静脉压一般不高。血栓以近侧繁殖，临床上小腿肿胀，浅静脉扩张，静脉压痛明显。Homans征象：伸直膝关节，脚急剧弯曲，引起腓肠肌疼痛。Lukes征象：腓肠肌疼痛，前后压迫时疼痛增加。7，中央型：髂股静脉血栓的左侧常见，病急。局部疼痛，压痛；四肢肿胀明显。浅静脉扩张；在股三角区域，亚扪和条纹；伴随着热量，一般不超过38.5。顺行可以侵犯下腔静脉。血栓脱落会形成PTE，导致咯血，胸痛，呼吸困难，严重时会发生紫色，休克，甚至猝死。临床表现、8、混合型：包括整个下肢深静脉系统。发病急，血栓关闭整个静脉系统的同时，动脉发生了强烈的痉挛。疼痛严重，四肢整体性明显

3、肿胀，皮肤紧张，闪光，紫色，有些水泡，皮肤温度明显降低，脚背，胫骨动脉搏动消失。全身反应明显，体温总是39以上，可能发生休克及肢体静脉性坏疽。临床表现、9、诊断，危险因素：遗传性和获得性，产后，盆腔手术后，创伤，晚期癌症，昏迷，器官卧床患者的典型症状：四肢肿胀，疼痛，压痛，Lukes征象，Homans DVT后综合征：血栓吸收器，10，进一步诊断需要客观检查多普勒血管超声检查(DVUS):无创性，低成本价钱，可重复。可发现近下肢静脉血栓形成95%以上。静脉不能成为DVT没有压缩或静脉腔内血流信号的特定征象和诊断依据。放射性核素下肢静脉显像(RDV):没有创意，诊断准确度达8090%，灵敏度达9

4、0%。可以同时进行下肢深静脉和肺灌注成像，适用于怀疑PTE但没有下肢DVT症状和体征的患者。诊断，11，CT静脉造影(CTV): CTV是1998年Loud首次提出的，如果能同时获得PTE和DVT，在进行CTPA的同时，无需另外添加造影剂，就能快速冲洗下肢静脉、盆腔静脉、下降静脉。MRV:不具创意，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉血栓。有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性达90%。MR骨盆和上肢深静脉血栓检测具有优点。诊断，12，电阻抗体追踪检查：使用多种容积绝技判断下肢静脉的通畅度，确定是否形成静脉血栓。对有症状的近端DVT的敏感性和特异性高，无症状下肢静脉血栓敏感性低。静脉压：站立

5、的足背静脉正常压力通常为130cmH2O，踝关节弯曲时一般下降到60cmH2O，反弹时间超过20秒。茎静脉形成血栓时站立的位置在静止或活动时压力明显升高。反弹时间快了10秒左右。诊断，13，X线静脉造影(CV): CV是诊断DVT的“金标准”，显示静脉阻塞的部位、范围、程度、侧支循环和静脉功能状态、诊断敏感性和特异性。但是创造性地限制了林爽传播的应用。通过这些手段基本上可以明确DVT诊断，通过血浆蛋白S，蛋白质C，抗凝血酶(AT-)，抗心磷脂抗体(PA)等检查，可以进行原因诊断。诊断，14，DVT治疗，急性期治疗：目的：预防PTE，缓解血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率及障碍率

6、的方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入及其他干预治疗手段，有时需要手术治疗。15，DVT治疗，一般治疗：躺在床上，四肢抬高，急性DVT卧床休息12周，将血栓紧贴静脉内膜，缓解局部疼痛，缓解炎症反应。抗凝治疗：基本治疗；适应症：(1)静脉血栓形成后1月内；(2)可能的肺栓塞；(3)消除血栓后。禁忌：(1)出血的质量；(2)流产后；(3)亚急性细菌心内膜炎(SBE)；(4)溃疡病。16，DVT治疗、抗凝剂：肝素、低分子量肝素、华法林等。Ufh (unfractionated heparin):静脉注射：80IU/kg负载静态注射，保持18 iu/(kgh)；根据APTT调整使用情况，以确保

7、APTT在正常对比度的1.52.3倍范围内。副作用：出血和肝素引起的血小板减少。low-molecular-weight-heparin(LMWH):阻抗Xa，无需监控。皮下注射12次/1次，按体重给药；如果不通过胎盘屏障，孕妇可以使用。极度肥胖(体重100公斤)、极度消瘦(体重40公斤)及肾功能不全患者应根据体重减少服药的剂量。内生肌酐清除率30ml/试分应慎重使用。17，DVT治疗，华法林钠：抑制维生素K依赖的凝血因子合成，器官抗凝治疗的成本-效果最好。前45天要用肝素重叠，一般1次5毫克，之后根据INR调节，连续两天2.03.0，或者PT增加到1.52.5倍，可以停用肝素，单独服用华法林

8、。另外，还要注意与其他药物的相互作用和维生素K食品的摄取。Hirudin(水蛭素):直接抑制凝血酶活性的肽类，在血栓形成过程中抑制纤维质的沉积。18，DVT治疗，小腿DVT有：对抗凝治疗过程的症状，治疗过程612周左右；手术后或部分内科疾病引起的下肢近端DVT，排除危险因素后继续抗凝剂36个月；没有明确原因的(特发性)DVT，治疗过程需要6个月。复发性DVT，危险因素包括恶性肿瘤，栓塞，抗心磷脂酶抗体综合征或因子不足，慢性栓塞肺动脉高压，深静脉血栓后综合征，下腔静脉滤器置入后，应终生抗凝。19，DVT的治疗，溶栓治疗：尽可能保持瓣膜的正常功能。髂股静脉血栓，全身溶栓效果不好。45%的血栓明显或

9、完全溶解，抗凝治疗为4%。急性DVT的溶栓尚有争议。美国ACCP抗战会议建议同时提出DVT抗战方案和PTE，适当延长约时间。国内还缺乏自己的标准治疗方案。最危险的并发症是颅内出血，发生率为1%2%，特别是老年人和有潜在出血危险的人。20，DVT治疗，FDA批准方案：链激酶：250，000 U负荷量，每小时100，000 U持续静脉注射，维持2448小时。更多的过敏发生率、链球菌感染、亚急性心内膜炎(SBE)停用Urokinase(Urokinase):溶于负荷量4400IU/kg、100mlNS或5%GS，30分钟后2200IU/美国静脉溶栓登记研究表明费用相对高。，21，DVT的治疗，介入治

10、疗：4-1，导管溶栓术：在血管中注入溶栓剂，将导管插入血栓内注射。禁忌较多，例如活动性或最近内出血、高龄、严重肝、肾功能衰竭等。仅在新鲜血栓(几天内)有效。导管上的溶栓药，22，DVT治疗，4-2，导管血栓吸入术用大套管放入病变血管，中间放入小导管拔血栓。新鲜血栓有效，旧血栓无效。术前、术中、术后都需要抗凝治疗和/或溶栓治疗，有很多反弹。导管吸入血栓，23，DVT治疗，4-3，导管血栓粉碎导管压碎血栓，然后用溶栓药泵送血栓片。一方面，血栓粉碎可以改善循环。例如，再用电增加药物和血栓接触面积，有助于溶栓。24，DVT治疗，4-4，下腔静脉滤器放置：对于急性DVT，有原则上放置下腔静脉滤器的征兆，尤其是反复攻击PTE的患者。IVC filter指出， DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗严重出血并发症抗凝治疗仍在肺栓塞动脉血栓去除术第一次肺栓塞后，DVT广泛形成大面积髂静脉血栓。25，DVT治疗，4-4，下腔静脉滤器置入，26，DVT的治疗，手术治疗：48小时内，广泛性髂静脉血栓伴有动脉供血障碍，四肢走向坏疽的人可以直接切开静脉手术，取栓。术后应用抗凝剂补充，早期及器官血管再通率接近80%，抗凝剂治疗仅为30%。手术切