糖尿病周围神经病变临床诊疗.ppt

1、糖尿病周围神经病变的临床诊断和治疗标准，沈文，江苏省南通市中医院，2，内容、定义、流行病学和分型病因、发病机制和病理诊断和治疗，3，DPN的明确定义，糖尿病周围神经病变(DPN)是指与糖尿病患者周围神经功能障碍相关的症状和/或体征，不包括其他原因。安德鲁博尔顿，医学博士，FRCP；糖尿病神经病变美国糖尿病协会的声明；糖尿病护理，第28卷，第4期，2005年4月，最常见的有：慢性远端对称感觉运动性多发性神经病，即“狭义DPN”，4，DPN概述，进行性和隐蔽性病变与症状的严重程度不一致，这增加了足部损伤的风险并影响患者的生活质量(感觉异常或疼痛性神经病)。5.中华医学会糖尿病分会对1991年1月至

2、2000年12月24496例糖尿病患者进行分析，发现神经病变占60.3%，1型占44.9%，2型占61.8%。临床糖尿病周围神经病变常发生在确诊糖尿病后10年内，其患病率与病程有关。神经病学检查显示，60%-90%的患者有不同程度的神经病变，30%-40%的患者无症状。吸烟者、40岁以上者和血糖控制不佳者的神经病变患病率较高。DPN流行病学，中华医学会糖尿病分会慢性并发症调查组；1991-2000年中国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管疾病回顾性分析：中国医学科学院院刊第24卷第5期显示，临床糖尿病神经病变常发生在糖尿病确诊后的10年内，其发病率与病程和检查方法有关。经过详细的神经功能检查，

3、近60%的患者有不同程度的神经病变，30%的人无症状，6，7，8，一个重要的DPN终点事件，糖尿病性足病，糖尿病性心脏自主神经病变(DCAN)，9，10，11，12，糖尿病性周围神经病变的分类，远端对称多神经病是糖尿病性周围神经病变的最常见类型，局灶性单神经病或称为单神经病，非对称多局灶性神经病涉及单脑神经和脊神经，而同时涉及多个单神经的神经病称为多灶性单神经病(或非对称多神经病)。最常见的多发性神经根病是腰神经根病，主要是由L2、L3、L4等高腰神经根病引起的一系列症状。糖尿病自主神经病变是糖尿病的常见并发症，可影响心血管、消化、呼吸和泌尿生殖系统。13、急性感觉神经病，很少由血糖快速波动引

4、起，如DKA胰岛素治疗引起的血糖过度波动，称为胰岛素神经病，具有严重的主观症状，夜间加重，客观检查无阳性发现，14、糖尿病周围神经病变的病因和发病机制、DPN的病因和发病机制尚未完全阐明，主要是由于代谢紊乱引起的氧化应激、血管缺血和缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等。15，16，糖尿病周围神经病变的病理学，节段性脱髓鞘，轴突变性，常见的病理变化是节段性脱髓鞘和轴突变性，有髓神经纤维，无髓神经纤维，17，病理生理学变化，18，周围神经系统示意图，19，糖尿病周围神经病变的诊断，1。糖尿病史，2。周围神经病变的症状和体征。简单的临床检查。神经电生理结果，5

5、。皮肤神经活检，20糖尿病周围神经病变的诊断，病史，糖尿病类型和病程，糖尿病家族史，吸烟史，饮酒史等。21.糖尿病周围神经病变、症状和体征、远端对称性多发性神经病的诊断：病情大多是隐蔽的，进展缓慢。疼痛性神经病疼痛是严重的(更常见于下肢)，并且在夜间是明显的。除电生理检查发现异常外，无阳性体征，如外周感觉神经病变、共济失调、行走不稳，如蚂蚁在四肢末端行走时用棉线踩踏，或手套和袜子样感觉周围运动神经病变，导致手指和脚趾间小肌肉群萎缩和无力，感觉神经损伤导致感觉障碍。其程度与受累神经纤维的大小有关。主要累及细纤维，主要症状为疼痛和异常感觉。异常疼痛表现为钝痛、勺烫痛、刺痛、刀痛、撕裂痛、压迫痛或痉

6、挛性疼痛，这些疼痛通常在夜间加剧，并经常影响患者的睡眠。这种不正常的感觉表现为冷、麻木、脱发、肿胀、穿小鞋时的紧绷感和烧灼感，主要影响脚的位置感和振动感。其特征是行走和站立不稳，尤其是在光线差的环境中或闭眼时，这也称为感觉性共济失调。踩在棉花上的感觉，在地上的奇怪感觉，有时很难用手翻书。甚至很难通过触摸来区分硬币等物体的大小。细纤维损伤比粗纤维损伤更常见，但最常见的是细纤维和粗纤维的混合性能。运动神经损伤造成的障碍是肢体远端肌肉力量丧失，肌肉萎缩症状取决于涉及哪一条或哪几条神经：控制眼球的神经损伤，如果患者不能将眼睛移至神经所在的一侧以控制面神经受累，眼睑下垂或一侧面部皱纹消失，或可能出现视力

7、或听力问题，眼睛不能聚焦，导致复视，看到的物体有两个阴影。糖尿病性肌肉萎缩，也称为近端运动神经病，其特征是肌肉无力、肌肉萎缩和下肢近端疼痛，无感觉障碍。脑脊液中的蛋白质增加。23，24，症状和体征2。局灶性单神经病：主要累及正中神经、尺神经、桡神经和脑神经。糖尿病患者面瘫的发生率高于非糖尿病患者。他们大多数人在几个月后会自己痊愈。不对称多发性局灶性神经病：急性发作，主要是运动障碍、肌肉无力、萎缩、踝关节反射减弱，大多数会在几个月后痊愈。多发性神经根病：腰段多发性神经根病的发病率更高，主要见于下肢近端肌肉。患者通常表现出单个患肢近端肌肉疼痛和无力。疼痛是深而持久的隐痛，在晚上很严重。肌肉萎缩发生

8、在2-3周内，呈进行性进展，6个月后达到平稳状态。糖尿病周围神经病变的诊断，25，糖尿病周围神经病变的诊断，症状和体征自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠状动脉血管舒缩功能异常，无痛性心肌梗塞，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经系统症状：便秘、腹泻、胃胀、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统的自主神经症状：排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经失调等。其他自主神经症状，如体温调节异常和出汗，表现为出汗减少或没有出汗，导致手脚干裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管张力不足，静脉扩张，容易在局部形成“微血管瘤”，导致继发感染。不能正常察觉低血糖反应等。26，

9、心血管自主神经病变体位性低血压从仰卧位改为站立后每1分钟和5分钟测量一次血压。站立位收缩压比仰卧位低30mmHg以上，属于直立性低血压，静止性心动过速90，100次/分，不受呼吸、体位改变和轻度运动的影响。糖尿病周围神经病变的诊断，自主神经病变，27。无痛性心肌梗死(PMI)，又称非典型心肌梗死，在整个心肌梗死过程中无胸痛，表现为非典型症状甚至无症状，在糖尿病合并冠心病患者中更为常见。原因：糖尿病患者常伴有周围神经病变、自主神经功能障碍、心脏传入神经受损、疼痛传导缓慢、无疼痛。在心肌缺血缺氧的情况下，他们继续运动，导致心肌进一步缺血缺氧，从而诱发心肌梗塞甚至猝死。糖尿病周围神经病变的诊断，自主

10、神经病变，28。心脏去神经综合征的心率固定在8090次，对轻度活动、压力或睡眠没有反应，这表明心脏几乎完全受神经支配。心脏去神经是糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一。一些糖尿病患者对肾上腺素过于敏感，甚至在失去神经支配后突然死亡。诊断糖尿病周围神经病变，自主神经病变，29，消化系统自主神经病变食管运动障碍：胃麻痹：血糖控制不稳定的胃轻瘫患者应首先怀疑胃轻瘫可能发生幽门痉挛：糖尿病性腹泻：间歇性发生，每天最多2030次，伴有大量水样腹泻，一般无腹痛。便秘和腹泻交替出现，诊断为糖尿病周围神经病变、自主神经病变，30、泌尿生殖自主神经病变，膀胱排尿异常：第一，膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，易继发尿路感

11、染；然后膀胱不能收缩，并发生神经源性膀胱性功能障碍：50%的男性糖尿病患者会有阳痿，并诊断为糖尿病周围神经病变、自主神经病变，31。糖尿病患者每年必须筛查远端对称性多发性神经病，常用的检查方法有：针刺痛、温度感觉、音叉振动感觉(使用128赫兹音叉)、双侧大脚趾跖侧。每年必须至少进行一次临床检查来检测神经病变，两次临床检查可以提高诊断率。摘自：2007年美国糖尿病协会糖尿病护理医学护理标准，第30卷，2007年1月增补1，糖尿病周围神经病变的诊断，32，糖尿病周围神经病变的诊断，神经系统检查的筛选方法疼痛感觉：测量足部对针刺引起的疼痛的不同反应温度感觉：根据不同的温度变化测量足部对温度变化感觉的

12、敏感度。压力感知：Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)通常用于检测。以大脚趾掌面和双脚第一跖骨头为检查部位(避免老茧和溃疡)，在检查部位弯曲单丝1-2秒。当病人闭上眼睛时，回答他是否感觉到单丝的刺激，并在每个部位测试3次。在3次中，2个或更多的错误答案被判断为缺乏压力感知，在3次中，2个或更多的正确答案被判断为存在压力感知。，10g单丝压力感，温度感，33。检查前的注意事项室温应控制在30左右。安静放松。检查前，患者应避免老茧或溃疡。请试着让病人说出他们的真实感受。10g单丝检验，34。几十根不同形状的单丝，35。首先，将单丝放在受试者的手上(或肘部，或前额)，这样他

13、就能感受到他在正式考试中应该感受到的东西，如下图所示。检查时，单丝必须垂直于皮肤表面放置，如下图所示：使纤维均匀弯曲(此时，单丝只对被检查部位施加10g压力)，37。结果判断一种保护性感觉正常，3次中各部位能正确感知2次以上，3次中各部位保护性感觉缺失2次以上。注：这是国际糖尿病联合会2007年的判定标准，一只脚的三个点中有一个可以判定为缺失，10克单丝检查，38分。结果评价标准为密歇根筛查量表，该量表是基于双足10点检查，10克单丝检查，39分。糖尿病周围神经病变的诊断，神经系统检查的筛查方法。振动感觉：经常使用128赫兹的音叉进行检查。振动的128赫兹音叉末端被放置在两只脚的大脚趾后面的骨

14、突起处三次。当病人闭上眼睛时，他问自己是否能感觉到音叉的振动。在3次中，2个以上的错误答案被判断为缺乏振动感，在3次中，2个以上的正确答案被判断为存在振动感。踝反射：根据踝反射可分为功能亢进、功能减退和正常，反映了下肢的深层感觉功能。128赫兹音叉振动感，40，首先把音叉放在考生的手上(或肘部，或前额)，这样他就能感觉到正式考试应该是什么。下图显示了音叉应该在相同的压力41下垂直且连续地放置在检查位置。注意事项在考试过程中，考生不应看到音叉而在同一个地方重复考试。并增加一个静态音叉检查(无振动)。如果考生感觉不到大脚趾的振动，他应该在附近的其他地方(如踝关节和胫骨结节)重复检查。结果判断振动感正常的考生在3次考试中至少能答对2次，振动感异常的考生在3次考试中能答对2次，43。结果判断振动感正常的患者感觉不到振动。然而，考官仍然能感觉到音叉的振动不到10秒钟。当病人感觉不到振动时，当检查者将音叉放在手指上时，他仍然可以感觉到音叉的振动超过10秒钟。44、糖尿病周围神经病变的诊断、神经系统检查、神经生理学和形态学检查、神经生理学检查和神经传导功能检查(