第二讲 治疗药物评价原则.ppt

1、第二讲 治疗药物评价原则,(含药物经济学概述）,1.治疗药物的有效性评价,药效学：主要研究药物如何作用于人体，即药物对人体的生理、病理生化过程的影响，以药物的药理效应、治疗作用、不良反应为主要研究内容。,1.1药效学评价,治疗作用(therapeutic effect) 是指符合用药目的、有利于防治疾病的药物作用 分为：对因治疗和对症治疗 不良反应(adverse drug reaction，ADR) 是指那些不符合用药目的，并引起患者其他病痛或危害的反应,剂量血药浓度药物效应 浓度效应曲线,药动学：系研究药物在人体内吸收(Absorption)、分布(Distribution)、代谢(Met

2、abolism)和排泄(Elimination)，即A过程的“量时”变化的动态规律的一门科学。 吸收：是指药物进入血液循环的过程 分布：进入循环的药向不同部位转移的过程 代谢（生物转化）：药物灭活与体内消除的过程 排泄：药物原形和代谢物排出体外的过程,1.2药动学评价,药动学重要参数： 消除半衰期(t1/2)及意义：血药浓度下降一半所需的时间。是决定给药间隔时间的重要参数之一。 生物利用度(F)：药物吸收速度与程度的一种量度。 表观分布容积（Vd）：是指血药浓度与体内药物量间的一个比值，Vd=A/C=体内药量/血药浓度。可反映药物分布的广泛程度或药物与组织结合的程度。,药物动力学对于药物治疗方

3、案评价的意义 （1）一种药品的生物利用度、血浆蛋白结合率、 体内分布情况、是否有首过效应与药物的剂型、给药剂量、给药次数、给药途径之间存在关系。 （2）是否存在影响药物代谢方式、消除过程的因素。 生理因素：年龄、性别、妊娠、运动； 病理因素：肝脏、肾脏功能，胃肠道疾患、心血管功能、甲状腺及内分泌功能等影响药物的药动学过程； 环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触； 其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态。,生物药剂学：是研究药物及其剂型在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程，阐明药物的剂型因素和人体生物因素与药效的关系的一门科学。 它的研究目的主要是正确评价药剂质量，设计合理的剂型及制剂工艺以及

4、为临床合理用药提供科学依据，保证用药的有效性与安全性。,1.3药剂学评价,生物利用度是指不同剂型的药物进入体内吸收后，进入体循环的药量与给药量的比值，即生物利用度进入体循环药量/给药量100%。 影响生物利用度的因素： 剂型和给药途径： 不同的给药途径吸收速度和生物利用度顺序如下： 静脉吸入肌肉皮下直肠或舌下口服皮肤 口服不同剂型的吸收速度则依次为： 溶液型混悬剂散剂胶囊片剂丸剂包衣片、包衣丸,病人的生理特征和共患疾病 受试者(或病人)的生理特点,如胃肠道的pH,活动性(胃排空,肠蠕动),血流灌注情况,胃肠道结构,微生物状况,首次通过效应,肝功能和遗传因素等. 食物因素食物对口服药物的吸收有着

5、广泛的影响.食物可增加,减少或延缓药物的吸收.,1.4临床疗效评价,临床疗效评价的三大要素 设立对照 随机分组 盲法评定,临床疗效评价的内容 (1)病例选择和分组： 临床上同一疾病其严重程度不一，病人性别、年龄各异，对个别特殊对象的临床试验，其结果不一定能代表患病人群总体。因此，在做试验前应考虑好对象的代表性，并作出规定。 分组应考虑年龄、性别、疾病的程度等，使其具有可比性。,(2)疗效观察的试验设计（随机、盲法对照） 设立对照组的重要性:,治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果，还可能包含： 疾病的自行缓解 霍桑效应,随机对照,随机不同于随意、随便，有特定的含义和实施方法。

6、随机是指通过不同的方法(简单、分层、区组随机)，使研究对象有均等的机会被分配到试验组或对照组，使除研究因素以外的非研究因素，在两组间分布均衡，保证试验组和对照组的可比性。,随机化应符合下列原则： 研究者和病人不能事先知道或决定病人将被分配到哪一组接受治疗 研究者和病人都不能从上一个病人已经进入的组别推测出下一个病人将分配到哪一组,对照组所接受的治疗,空白对照：对照组不给任何处理 安慰剂对照 标准对照（“阳性对照”）,安慰剂对照 安慰剂：不含活性成分的制剂 适用于病情较轻 对是否采用药物治疗尚有争议 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。 病情较重的可采用

7、 （试验药常规治疗）与 （安慰剂常规治疗）,阳性对照 与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物,盲法原则,临床试验可以在四个水平上设盲 研究者 病人 负责病人治疗的医师（药师） 负责结果评定的研究人员,盲法试验准备工作,1.制备用于双盲试验的试验药与对照药，标以A药、B药或不 标明A药、B药，只标明入试病例序号。 2. 编随机表 盲底分别2个信封，由试验负责医师与试验申办单位分别 保存 3.药盒上编号（病人序号） 4.试验人员通过培训，掌握随机双盲试验方法与注意事项 5.有确保受试者安全的措施。 试验结束后全部病例报告

8、表（CRF）验收后启盲（或 总结后启盲）。必要时由试验负责医师启盲，需通知试验 申办单位。,非盲(开放的)临床试验,患者、临床医师和研究者都知道病人药物治疗的具体内容 缺点 容易产生观察性偏倚 分配在对照组的患者依从性不佳,研究对象（病人）被盲 优点 避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的可靠性 缺点 不可避免临床医师、药师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚,单盲临床试验,研究者、临床医师、考核疗效的医师 受试的病人 目的：减少观察性偏倚,双盲临床试验,疗效评价标准,我国新药有效性评价采用4级评定标准： 痊愈（Cure）：症状、体征、实验室（化验等） 检查与专业特异指标均转为正常。 显效（Mar

9、kedly Improvement）：以上4个方面 之一未恢复正常。 进步（Improvement）：有2个方面未恢复正常。 无效 （Failure）：治疗3天后无变化或恶化。 以痊愈显效的病例数统计有效率。,(3)疗效评价病例数的选择 功能性疾病，病例数宜多； 器质性疾病，病例数可少一些。,2.治疗药物的安全性评价,2.1药物安全性评价的重要性和意义 2.2药物安全性评价的内容,安全性评价,2.3药物安全性与有效性的关系,药物是一把双刃剑,致病,药理学,药物毒理学,安全合理用药,有效性,治病,安全性,3.治疗药物方便性的评价,3.1使用的方便性 3.2贮存、运输、携带的方便性 贮存保管不受特

10、殊条件的限制 运输不具危险性、不危害人、不需特殊工具 携带方便 3.3获得的方便性 3.4药品包装的方便性,4.药物的生命质量评价,生命质量（quality of life）：是指人们对生活的满意程度及对个人健康状况的自我感觉。 治疗药物与生命质量的关系是，对于患有某种疾病的病人使用相同治疗目的的不同品种药物后，其获得的各自结果（疗效）的主观和客观的满意度。 生命质量评价不仅考虑治疗药物对疾病本身的改变作用，同时更强调人的心理功能、角色活动、社会适应能力和对健康状况的总体感受等。,4.1药物生命质量评价的内容,患者对药物治疗疾病效果的感觉如何？ 患者在药物治疗后自身机能状况如体力、活动能力、生

11、活能力如何？ 患者在药物治疗后的心理健康状况如何？ 患者在药物治疗后的社会综合能力如何？,4.2治疗药物的生命质量评价涉及的几种关系,临床疗效与生命质量的关系 疾病预后与生命质量的关系 药物不良反应与生命质量的关系 不同治疗方案及费用与生命质量的关系,5.治疗药物品种质量的评价,产地 生产工艺 生产条件,药物经济学产生的背景,药物经济学是药物评价的工具之一，起源于70年代，进入90年代得到蓬勃发展。我国的研究工作始于90年代。药物经济学之所以在短时间内得到迅速发展，主要与以下因素有关。,6.治疗药物的药物经济学评价,1技术革新 由于生物技术和制药技术的发展，更加有效、安全的新药不断问世，药物治

12、疗的观念和方法也在产生巨大的变化，新药的问世，不断取代传统的治疗方法。,例如，以前严重的胃溃疡要进行胃大部切除手术治疗，给病人造成极大的痛苦，由于H2-受体阻断药西米替丁的问世，药物治疗可以完全取代手术治疗，减轻了病人的痛苦，化疗止吐药、新的抗生素以及抗排异药环孢素A的问世给医学带来了革命。 新的制药技术和新药的出现，为人类的健康提供了难以估量的贡献。但同时也带来了医疗费用的过快增长.,2人口因素 随着人口数量的增长，对医疗的总需求也在逐步增加，而人口老龄化问题的出现则加重了政府承受力与医疗总需求的矛盾。因随着年龄的增长，产生的疾病在增加，治疗费用当然也要增加。,3、卫生资源的有限性和世界范围

13、的卫生预算紧缩 随着人民生活水平的提高，对健康和生活质量的要求也越高，但，有限的卫生资源和人们不断增长的需求之间产生了矛盾，同时各国政府由于各种原因在不断紧缩卫生预算，使供需之间矛盾更加突出。,由于政府或医疗保险机构与卫生系统、患者（消费者）之间的观点和利益不同，在选择医疗卫生产品和医疗服务时存在着明显的冲突和矛盾，怎样解决这些矛盾，人们在开始用经济学的原理加以论证，以期得到解决问题的办法，这样药物经济学作为药学的一个分支就逐步形成并发展起来。,药物经济学的概念,药物经济学（Pharmacoeconomics）： 应用经济学的原理和方法对药物治疗方案的成本和效果进行全面的评价和分析，其目的是寻

14、找最经济最有效的治疗方案，促进临床合理用药。,药物经济学是分析各种药物治疗模式的成本和效益情况，其主要任务是评价不同药物治疗方案间、药物治疗与其它治疗方法间的相对经济效果，可作为新药开发、上市、报销和进入医院处方集以及临床经济合理用药的依据之一。,医院环境下药物经济学的主要任务是评价不同药物治疗方案和各种临床药学服务的相对经济效果，为临床选择有效、安全、经济的药物方案提供理论依据，优化卫生资源。,综合各种因素，药物经济学的研究有助于解决以下问题： 医院药品集中招标采购应包括哪些药物？ 对一个具体病人用什么方法治疗最好？如果是药物治疗采用什么药物最好？ 各种治疗方案对病人愈后的影响如何？ 使用药

15、物治疗时，这些药物每延长一个生活质量年成本是多少？,不同临床药学服务的比较，那种更好？ 对医院来讲，那种药物治疗最经济合理？ 对制药厂家，开发什么药物最好？新药上市的价格是多少？ 公费医疗体系中，应包括哪些药物？哪些医院、哪些医生的治疗更合理？费用更低？,药物经济学评价指南,正式的药物经济学评价指南（强制性）：澳大利亚、加拿大、芬兰、荷兰、葡萄牙、英国 非正式的药物经济学评价指南（自愿性）：丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威、美国、瑞士 一般性的经济学评价指南,6.2药物经济学评价的方法,最小成本分析(CMA，Cost-minimization analysis ) 成本-效果分析(CEA，Cost-

16、effectiveness analysis ) 成本-效用分析(CUA，Cost-utility analysis ) 成本-效益分析(CBA， Cost-benefit analysis ),6.2.1最小成本分析法(CMA),比较两种或两种以上临床效果相同的药物治疗方案中，哪一种治疗方案的成本最低。 要求所比较的药物治疗方案的临床效果，包括疗效和安全性均相同。 应用有一定局限性。,成本的类型和衡量,直接成本(direct cost) 医疗 非医疗 间接成本(indirect cost) 隐性成本(intangible cost),直接成本是预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切成本。 由两部分

17、组成，一是直接费用，包括提供的药品与服务、医生的诊断和治疗、护理、检验、住院等所消耗的一切费用；二是非医疗费用，如家属陪护、食宿和交通等费用。 一般情况下，直接非医疗费用因条件差异大，难以准确计算。因此如果所占比例较小，在研究中可将其忽略。但应在分析中加以说明。,间接成本是指由于疾病、伤残或死亡造成的患者和其家庭的劳动时间及生产率损失（Productivity Loss），包括休学、休工、早亡等所造成的工资损失等。 由于评价困难，多数研究也未包括在内，例如在同一组病例中农民的误工费与高级管理者的误工费差别特别大，难以估计，因此，在研究中可同时不包括在内。也可以以当地政府公布的人均收入作为参考，

18、加以计算。但应在分析中加以说明。,隐性成本（无形费用）是因患病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以确定无法用货币确切表示的费用，主要用于生命质量考核，在成本-效用分析中使用。,什么是效果,效果与疗效的区别： 效果是指干预措施在自然状态（即临床实际使用情况）下对患者的作用； 疗效是指干预措施在严格控制的情况（通常为随机临床试验）下对患者的作用。,两者之间的差别主要在于，在临床试验中，往往进行前瞻性的研究设计对病人进行筛选，对临床试验进行监督和控制。这样的研究结果实际上反映的是在试验条件下的药物疗效，而不是自然状态下的药物效果。 为了保证药物经济学评价结果对卫生决策具有更实际的指导作用，在药物经济学评价中

19、，最好采用效果而不是疗效,举例：最小成本分析法 (CMA),这种方法实用简单，在某些情况下有一定价值，多在药物经济学的研究初期使用。由于最小成本分析严格要求治疗的等效性，因此不适用于评价药物治疗、保健计划或服务。只是简单的用于病人的治疗结果相同或者同种药物的不同给药方法间的比较。,6.2.2成本-效果分析(CEA),对相同疾病的不同药物治疗方案进行比较，从中选择成本低、效果好的方案。 成本-效果分析的首要条件就是成本和效果两者都要考虑，只比较成本，不考虑效果的差别是没有意义的；而只考虑效果，不顾消耗的成本，同样是不可取的。 哪种治疗方案可用最少成本达最佳疗效。,成本-效果分析结果的表示方法：,

20、成本效果比：即每产生一个效果的成本。 （效果:存活时间、治愈病例数、死亡人数、生命年等） 如：所有病例数成本总合/治愈的病例数 增量成本效果比：与基本方案相比，每增加一个单位的效果所增加的成本，用于比较新的方案导致成本增加时，其相应增加的效果是多少。 （效果:延长的存活时间、减少的死亡人数等） RC/E,举例：成本效果分析 (CEA),药物增量成本效果分析,决策点,新药A,老药B,D成本 = 成本A - 成本B,D结果 = 结果A - 结果B,比较,成本A,成本B,结果A,结果B,两项研究的药物经济学评价参数比较(美国/加拿大),药物经济学评价参数 研究A 研究B XT T XT-T XT T

21、 XT-T 效果 至进展期时间(TTP,年) 0.61 0.44 0.17 生存期（年） 1.38 1.16 0.22 0.22 成本(US$,CA$) 化疗药物费（泰索帝） 10167 13292 -3125 7346 9653 -2307 化疗药物费（希罗达） 4635 0 4635 3299 0 3299 注射费 288 291 -3 545 550 -5 诊疗咨询费 267 202 65 392 281 111 因副反应住院费 5167 5861 -694 2013 2284 -271 因副反应治疗费 501 39 105 64 65 -1 合计 21024 20041 983 136

22、59 12833 826 增量成本效果 （XT方案较T方案延长 1年生存期的成本） 4532 3691,6.2.3成本-效用分析(CUA),旨在评估和比较改进生命质量所需费用的相对大小或质量校正生命年限（QALY）所需费用的多少，以此描述人们在改进健康上每花费一定费用所获得的最大满意程度。 CEA的效果为一种单纯的生物指标，CUA的效果却与生命质量密切相关。“效用”是衡量质量的尺度，其主要衡量单位是“质量生命校正年”(QALYS)即：每获得一个质量校正寿命年的成本。 QALY是指用健康满意的生活年数来衡量病人实际的生命年数。质量生命校正年延长的生命年数健康效用值,健康效用值的测量,测量健康效用

23、值时，当目标人群为健康人群时，建议使用通用（Generic）效用值测量量表。当目标人群为患病人群，且有适合该病种的效用值测量量表时，建议使用疾病专用（Disease Specific）效用值测量量表。当目标人群为患病人群，但没有适合该病种的效用值测量量表时，建议使用通用效用值测量量表。,健康效用值的测量工具主要推荐以下几种：直接测量法中的标准博弈法（Standard Gamble, SG）、时间权衡法（Time Trade-off, TTO）、模拟视觉标尺法（Visual Analogue Scale, VAS）；间接测量法中的欧洲五维健康量表（EQ-5D）、六维健康测量量表（SF-6D）、健康效用指数（HUI）和健康质量量表（Quality of Well-Being, QWB）等。,综合数量与生命质量的信息,A,B,0,0.6,0.7,1.0,生命质量,6,9,年,生命数量,A 6年 QoL