肾血管性高血压的诊断与治疗.ppt

1、肾血管性高血压的诊断和治疗、内容、基本概念流行病学临床特征诊断方法治疗方法、基本概念、基本概念常见病因是常见类型、基本概念：单侧或双侧肾动脉干或分支闭塞、狭窄病变，出现肾灌注压下降、动脉高压。 在继发性高血压中最常见，有报告显示，占高血压的0.2%到10%。 (王海燕肾脏病学第三版)，基本概念：肾动脉狭窄，管腔横截面减少50%以上，血流量和平均压力开始下降。 肾动脉狭窄50被认为具有血流动力学意义，70引起肾血管性高血压。 常见病因：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenalarterystenosisaras ) (71.1 )大动脉炎(Takayasu diseas

2、e)(20.8 )纤维肌性发育不全肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘀、创伤其他少见原因：常见类型：ARAS :动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，位于肾动脉起始处，闭塞开口或血管近端，在动脉内膜形成大小、长度不同的粥样斑块，偏心性多，累及两侧。 FMD :多见于纤维肌性发育不全、青年女性，多发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常分支，血管呈多发性和念珠样变化。流行病学、欧美、RVH患者中2/3是动脉硬化所致。 在我国，80年代以前有2/3的患者是大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化为主要病因。 50岁，肾动脉狭窄的原因主要为粥样硬化斑块形成。 青年组(30岁)，最常见的原

3、因是纤维肌性发育不全和大动脉炎。 动脉硬化男性患者多为纤维肌性发育不全、大动脉炎多为女性患者，与男性的比为约31。 临床特征、发病年龄轻，青年发病多不到30岁。 有家族史者比较稀少。 3种降压药足够量，正规治疗后也难以控制的高血压。 原因不明肾功能衰竭，尿常规正常，尤其是老年人。 下列情况需要警惕：16冠心病患者伴有ARAS。 伴有周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加综合征、雷诺综合征等)，尤其在大量吸烟者中。一侧肾萎缩或双侧肾长径差1.52.0cm。 50岁的人，平时比较稳定的高血压急剧上升，高血压史突然不出现的重症高血压。

4、 高血压患者投用利尿剂，血压反而上升。 抗高血压治疗时出现急性肾功能衰竭，特别是应用ACEI和ARB时(2月血肌酐上升50 )。 腹部、腰背部可听到血管杂音。 34级视网膜病变反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。 腹部血管杂音：可闻及约2/3患者，水平多见于-水平。 狭窄程度与噪声响度没有绝对的相关性。 性质必须是高次谐波、粗收缩期或二期噪声。 FMD比ARAS多。 诊断方法、肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋修正机x线断层造影磁共振血管造影及其他肾动脉造影(金标准)造影指征：临床上有肾血管性高血压、缺血性肾病、不稳定心绞痛，三者之一加以下条件之一： 1、无创性检查提示单侧肾动脉狭窄50， 或有明显的血

5、流动力学变化2 .高血压发现在30岁以前或50岁以后3 .肾脏缩小，肾功能损伤，特别是使用ACEI制剂的患者。 优点：可明确肾动脉狭窄的存在(包括可观察狭窄远端及侧支循环的建立)。 缺点：可能出现造影剂过敏、肾功能障碍及胆固醇结晶栓塞等危险，但使用细导管可减少造影剂的用量，充分水合降低这些危险的发生率。彩色多普勒超声(CDS )的优点：无创性，费用相对低廉，尤其适用于肾功能损伤和介入或外科手术前后的对照和跟踪观察。 缺点：准确性不稳定，与操作人员的技术密切相关，并受到患者体位和肠气等的影响。 螺旋计算机x线断层扫描(CAT ) :优点：对肾动脉及肾副动脉的显影效果好，肾动脉钙化的定位及定量多于

6、任何检查方法(包括肾动脉造影)。 缺点：必要的对比剂剂量高达130150ml，扫描时注射时间要求达到2030S，且肾动脉狭窄患者可能存在潜在肾功能衰竭，引起对比剂肾病的风险大。 磁共振血管成像(MRA )的优点：敏感性和特异性分别为94-100和93-99，对肾动脉近端狭窄的诊断效果好。 缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄容易忽略，对分支敏感性稍差，特殊造影剂可引起中重度肾功能衰竭患者(GFR低于30ml/min )。 1.73m2 )肾源性系统性纤维化的风险，不能对植入金属支架的患者进行显影。 卡托普利肾动态成像(captopril renal scintigraphy，CRS ) :敏感性和特

7、异性分别为71-92和72-98.2。 同位素肾图。 静脉肾盂造影(IVP )，其他：治疗，介入治疗用药物治疗手术治疗，支架放置术，适应证：急进性高血压，顽固性高血压，恶性高血压，原因不明选择合并单侧肾脏缩小的高血压以及合并不能经受药物治疗的高血压进行性慢性肾脏疾病的两侧RAS或孤立肾的RAS患者。 有显着血流动力学意义的RAS患者及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者。 并发不稳定心绞痛的有血流动力学意义的RAS患者。 球囊扩张狭窄复发率为30-50%，支架可降低到15-20%。并发症：近期：穿刺部位出血、肾动脉破裂、肾动脉血栓形成、造影剂肾病及胆固醇栓塞等。

8、 前几天：再狭窄。 支架置入术禁忌证，不锈钢过敏者有出血性疾病或出血倾向，不适合抗凝者对各种抗血小板药物过敏者； 有严重的钙化，没有充分扩张的病变有大量血栓。 在肾动脉处放置支架的患者，术后降压效率以FMD治疗效果最好(90100 )，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次(约6080 )，大动脉炎最差。 目前公认的是，如果患者侧肾动脉狭窄，且肾功能正常，降压药物疗效高，可不进行介入治疗而进行密切观察。 介入治疗可能获益：顽固性高血压：即使使用3种降压药也无法充分控制的高血压。 投用ACEI或ARB后出现的急性肾功能衰竭。 进展性的肾功能恶化。 反复发生肺水肿，功能不全无法解释。 介入治疗可能不起作用：肾脏明显萎缩，肾脏长径为0.8。 患侧肾脏GFR10ml/min。 明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞史。 药物治疗、药物治疗是目前最常用的治疗方法，但ARAS所致的肾血管性高血压对一般降压药物反应欠佳。 单侧肾动脉狭窄引起的肾性高血压，在其他降压药物治疗效果差时，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )和血管紧张素受体拮抗剂(ARB )可能延缓肾功能缺陷的进展，但建议慎重使用ACEI或使ARB无效者总之，药物治疗对单侧ARAS患者可以长期有效地控制血压，保护肾功能，但对双侧肾动脉狭窄者疗效欠佳。 干预和药物治疗对ARAS患者血压控制、肾功能及长期预后有无影响目前尚无定论。英国曼彻斯特大学肾病专家K