急性心肌梗死诊断和治疗讲座.ppt

1、1.天津中医药大学第一附属医院急诊科李罗急性心肌梗死诊治讲座2。急性心肌梗死的诊断，急性心肌梗死的诊断标准：必须满足以下三个标准中的至少两个：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死患者血清心肌标志物浓度的动态变化。3、EKG改变：部分心肌梗死患者的心电图不显示ST段抬高，但显示其他非诊断性的心电图AMI改变，这在老年人和有心肌梗死病史的患者中较为常见，因此测定血清心肌标志物浓度对心肌梗死的诊断有重要价值。在诊断急性心肌梗死时，应注意T波的变化、后壁心肌梗死、右心室梗死和不典型心肌梗死。当伴有左束支传导阻滞时，心电图难以诊断心肌梗死，需要进一步检查才能确诊。4.肌钙蛋

2、白(TNT，TNI)的特异性和敏感性高于其他酶指标。天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)是诊断急性心肌梗死的传统血清标志物，但应注意某些疾病可能导致假阳性。5，欧洲心脏协会关于急性心肌梗死治疗的最新报告，以制定急性心肌梗死需要溶栓的主要诊断要点：入院时有胸痛或不适或EKG ST段抬高的病史，或(已确定)新的左束支传导阻滞；反复心电图检查应注意血清心肌坏死标志物(CKMB、心肌坏死指数、心肌坏死指数)的升高。然而，对于那些溶栓再灌注治疗不需要这一结果的患者，二维超声心动图和放射性核素心肌灌注显像有助于急性心肌梗死的诊断。6.急性缺血性胸痛和疑似急性心肌梗死患者的

3、风险评估，如果伴有以下任何情况，则为高危患者：女性老年人(70岁)，既往梗死史，心房颤动前壁心肌梗死，肺部罗音低血压窦性心动过速糖尿病，7。急性缺血性胸痛和疑似急性心肌梗死患者的风险评估，初始18。随着心电图导联的增加，患者死亡率随着ST段抬高而增加。8.急性缺血性胸痛和疑似急性心肌梗死患者的风险评估。血清心肌标志物可为风险评估提供有价值的信息。血清心肌标志物浓度与心肌损伤程度呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的风险就越大。峰值CK和cTnI和cTnT浓度可以粗略估计患者的梗死面积和预后。9、急性心肌梗死的分类，传统观点注重病程，梗死范围为透壁性：EKG有病理性Q波心肌梗死；这种类型的心内膜下心

4、肌梗死很容易漏诊(R抑郁):EKG没有病理性的Q波，10，新概念：它有助于再灌注治疗，临床观察溶栓治疗的患者有ST段抬高或新LBBB(左束支传导阻滞)的患者(这可以掩盖心肌梗死的EKG表现)。11、急性冠脉综合征(ACS)、无ST段抬高(V13抬高0.2毫伏，剩余导联抬高0.1毫伏)、NSTEMIUA NQMI Q波MI、12、急性心肌梗死中医辨证分型，急性心肌梗死属于中医“真心痛”、“隐隐心痛”、“胸痹”范畴，属虚拟现实，气、血、阴、阳不足为基础，血瘀、痰浊为标准。13，七种基本证型，心气不足：气短，胸闷，心悸，甚至心痛，头晕眼花，自汗，舌淡苔白，脉沉数。心血瘀阻型：胸痛剧烈，如绞窄，疼痛明

5、显，肩背部疼痛剧烈，面色晦暗，嘴唇发紫，舌质暗或可见斑点，舌下青筋，脉细涩。痰浊阻滞型：胸闷、疼痛、肥胖、疲劳或粘痰、苔白腻、脉滑。心阴虚证：胃灼热、灼痛、胸闷、心悸、心烦、失眠、头晕、盗汗、口干、大便干结、舌红少液、苔少或脱皮、脉快或生热。14，七种基本证型，气滞心痛型：心闷、隐痛、无固定体位疼痛、ups寒凝心脉型：突发心痛，如绞窄，由寒、肢冷或冷汗引起，心悸气短，心痛深，苔薄白，脉紧。心阳衰型：剧烈胸痛、胸闷、气短、面色苍白、焦虑、四肢冰冷、冷汗、嘴唇发紫、舌质黑、皮毛白滑、脉细数或世代相传。15、急性心肌梗死的治疗原则和目标，治疗目标是避免患者死亡和尽量减少患者的不适和痛苦。治疗原则是尽

6、量缩小缺血范围，降低心肌损伤程度，挽救濒死心肌，防止梗塞扩大，及时处理并发症，保护和维持心脏功能。如何尽快进行心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧量。16，AMI患者从发病到治疗有时间延迟，患者入院后延迟院前转运、诊断和治疗准备时间过长。因此，急性心肌梗死院前急救的基本任务是帮助急性心肌梗死患者安全、快速地送往医院，以便尽快开始再灌注治疗。关键是要缩短病人延误的时间以及院前检查、治疗和转运所需的时间。17、院前急救，普及急性心肌梗死症状和冠心病患者初步适宜的治疗措施。缩短求助的溶栓时间。停止任何积极的活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油05毫克(1片)，每5分钟一次，可重复使用。如果3片硝酸甘油仍然无效

7、，请拨打紧急电话。配备有专业医务人员、急救药品、除颤器和其他设备的救护车由急救中心派出，并运送到附近能够提供24小时心脏急救的医院。18、急诊检查时，急诊科立即根据诊断标准对疑似急性心肌梗死患者的病情进行评估。临床检查(包括症状判断、EKG和心肌酶标志物)应在10分钟内完成。记录并分析18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3RV5R)，快速评估初始18导联心电图。入院时进行常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质。19、急诊治疗时，经鼻导管吸氧舌下含服硝酸甘油，(注意禁忌症)，辅以中药萧肃救心丸含静脉注射吗啡以充分缓解疼痛、缓解焦虑，并立即服用阿司匹林150300毫克。有适应症的患

8、者应在就诊后30分钟内进行溶栓治疗(在急诊室或重症监护病房)。急诊经皮冠状动脉腔内成形术应在90分钟内开始。应该住院治疗。急性心肌梗死患者入院后应立即开始常规治疗，同时进行诊断，重点是监测和预防急性心肌梗死的不良事件或并发症。21，常规治疗-监测，连续心电图，血压和氧饱和度，心肌坏死标志物CKMB，TNI，在重症监护病房或重症监护室进行三硝基甲苯监测，必要时进行血液动力学监测。及时发现和治疗心律失常、血液动力学异常和低氧血症。根据病情，低危患者可在2436小时内安全转出重症监护病房，12小时内无心梗的高危患者可在37天内转出。22，一般治疗-必要的抢救措施，药物，1)静脉通道的建立：保持给药途

9、径的畅通，尽量避免先用生理盐水或GIK进行肌肉注射，以减少对血清酶的影响。2)阿托品、利多卡因、肾上腺素、参麦注射液和参附注射液。3)针灸针、经皮起搏电极或临时起搏器、除颤器、呼吸机和介入治疗的准备情况。23、一般治疗卧床休息可以减少心肌耗氧量和心肌损伤。我院推荐10天计划，即血流动力学稳定无并发症的急性心肌梗死患者一般卧床3天，前24小时绝对卧床，不稳定和高危患者卧床时间应适当延长。经过46天的间歇性床边活动、78天转入普通病房和910天的监护后，可以安全地随意照顾自己。国外建议根据容忍度逐步增加活动，25，一般治疗进食，禁食直到疼痛消失，然后喝一点水，逐渐过渡到对心脏有益的饮食。低热量，低

10、脂肪，高维生素，纤维素，富含钾和镁。其中，复合碳水化合物加热卡占5055。不饱和脂肪酸加热卡30，尽量避免摄入饱和脂肪酸。26，一般治疗-保持大便通畅，对症治疗药物有：开塞露、导果、番泻叶，避免使用高压灌肠。中医辨证论治：热藏燥热于大肠，大便干燥。可使用马人紫皮丸、复方芦荟胶囊和大黄颗粒。秘液不足，肠燥，气血不足，大便困难。你可以用益气润肠膏。27、改善心肌缺血的治疗-缓解疼痛和焦虑，AMI疼痛是由现有或受损心肌的持续缺血引起的。因此，控制疼痛的措施包括局部缺血治疗。迅速减轻疼痛是必要的。止痛可以减轻或减轻交感神经兴奋引起的血管收缩、血压升高和心肌收缩的反应。从而减少心肌耗氧量并减少快速室性心

11、律失常。28、镇痛方法、阿片类药物：1)吗啡48毫克，静脉注射，速度1毫克/分钟，从小剂量开始增加，允许每5分钟增加2毫克，最大用量可达2530米，直至疼痛减轻。循环良好或有急症的病人也可以皮下注射。注意不良反应，如恶心、呕吐、心动过缓、低血压和呼吸抑制。特别是那些意识不清、慢性阻塞性肺病(慢阻肺)和呼吸衰竭的人是禁止的。肺心病患者禁用吗啡！29，对抗吗啡副作用的方法，1。它与催吐剂(甲氧氯普胺)2一起使用。阿托品能对抗心动过缓和低血压。呼吸抑制时有发生，纳洛酮0.4毫克，每3分钟静脉注射一次，3次无缓解，因此有必要紧急使用呼吸机。4.针灸：壮阳、益气、醒脑、醒脑。气房是足阳明经穴，足阳明经穴

12、是聚气之所，具有恢复自主呼吸、祛痰通气的功能。这条沟是苏珏返回杨的关键点。气室刺1.52英寸，扭转，转动，提升和修补。这条沟刺伤了鼻中隔，啄了鸟。30，镇痛药，2)罂粟碱：3060毫克，稀释并缓慢推进，随后加入60毫克GIK溶液。它也有很好的止痛效果。3)杜冷丁：由于低血压有明显的副作用，所以不是首选，但只有低壁心肌梗塞和心率慢的患者才能选择，静脉注射50毫克。针灸：针灸止痛是可选的。31，一种镇静剂，适用于对心理舒适无效的烦躁患者，剂量为1毫克tid和或2毫克QN。一般来说，应该帮助患者缓解情绪激动，增加相关知识。包括急性心肌梗死后的预防措施和危险因素，以及缺血引起的不适的处理方法。硝酸甘油

13、和硝酸酯使静脉、动脉和小动脉的平滑肌松弛，引起血管扩张。在血管平滑肌细胞的质膜附近，硝酸酯代谢成一氧化氮是血管舒张的细胞学基础。一氧化氮是一种内皮衍生的舒张因子，也是一种重要的内源性血管张力调节剂。冠心病患者的EDRF通常会降低，而EDRF可以通过硝酸酯类药物进行补充或恢复。33，硝酸甘油的用法，1)舌下含服0.5毫克或硝酸甘油贴剂在早期急救中常用，但改善预后的效果尚不确定。2)急性心肌梗死患者只要没有禁忌症，通常静脉注射硝酸甘油2448小时，然后改用口服硝酸甘油制剂。从1020分钟开始监测血压、心率和临床症状。临床症状可以用510gmin控制。允许正常血压患者的平均动脉压降低10，或者高血压

14、患者的平均动脉压降低30%，肺动脉舒张压降低1030。34、硝酸甘油使用注意事项，低血压反应，收缩压200gmin输注无效，则低血压极其危险。其他药物应考虑替代。下壁心肌梗死常伴有右心室梗死特别是对于交感神经状态高、血压高、心率快的前壁心肌梗死。36，受体阻滞剂，此外，由心率减慢引起的舒张期延长可使心肌灌注率，尤其是心内膜下心肌，增加50次/分钟。停药后(心率60次/分，血压下降无不适，可继续使用)，对改善缺血区氧供需失衡，减少心肌梗塞面积，降低急性死亡率有一定疗效。37，受体阻滞剂可减少未溶栓患者的梗死面积和并发症发生率。可降低溶栓患者再梗塞和再缺血的发生率，可用于梗塞后数月或数年的长期治疗

15、，以降低长期死亡率。38，常用的受体阻滞剂，美托洛尔(Metoprol)最初使用12.5毫克，25-50毫克，阿替洛尔6.25-25毫克，每天两次或三次。应密切观察美托洛尔一天两次的使用情况，剂量应个体化。在紧急情况下，如伴有严重胸痛或高血压的前壁急性心肌梗死，也可静脉注射受体阻滞剂。美托洛尔静脉给药剂量为5毫克，每隔5分钟给药一次或两次，然后维持口服剂量。一项关于静脉注射受体阻滞剂治疗中国人急性心肌梗死的有效性和安全性的大规模临床试验正在进行中。39.受体阻滞剂的禁忌症是心率为60分钟；收缩压100毫微克；中度和重度左心衰竭(KilliP级)，轻度左心衰竭不是由高血压和高交感神经状态伴快速心

16、率引起的，会加重症状，应予以观察；二度和三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；外周循环灌注不良。40，相对禁忌症，哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病。41，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，ACEI的主要机制是通过影响心肌重构；缓解心室过度扩张，降低充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。一些大规模的随机临床试验，如ISIS-4、GISSI3、SLEEP和CCS1，只能在血压高于90/60mmHg时使用。已经证实，在急性心肌梗死中早期使用ACEI可以降低死亡率，尤其是在最初6周，并且前部心肌梗死伴左心室功能障碍的患者受益最大。42，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI

17、)，在没有禁忌症的情况下，ACEI可以在溶栓治疗后使用。ACEI的剂量和时限应根据患者的病情而定。一般来说，ACEI应在急性心肌梗死早期从低剂量逐步增加剂量。例如，最初给予卡托普利(优选)6.25毫克作为试验剂量，可在一天内增加到12.5毫克或25毫克，第二天增加到12.5-25毫克，每天两次或一天三次。对于4-6周后无并发症和左心功能不全的急性心肌梗死患者，可停止ACEI准备；如果急性心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死，并发左室功能不全，应延长ACEI治疗期。43岁，ACEI禁忌症，动脉收缩压90mmHg急性心肌梗塞；临床严重肾功能衰竭(血清肌酐265 umoll有双侧肾动脉狭窄史；对ACEI制剂过敏；孕妇和哺乳期妇女等。44，再灌注治疗，溶栓治疗，介入治疗，45