小儿体液平衡的特点和液体疗法.ppt

1、小儿体液平衡的特点 和液体疗法,一、小儿体液平衡的特点 （一）体液的总量和分布：（血浆间质细胞内）年龄越小体液总量相对越多 （二）体液电解质组成：细胞内液（K78）细胞外液（Na90） （三）水的交换：小儿水需要量按体重高于成人（100-115ml/100kcal）；年龄愈小相对愈多；水交换率快易脱水（不显性失水，消化道，肾）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脫水： 1、脫水程度 失水量 精神 前囟 眼窝 皮肤 循环 眼泪 尿量 轻度3-5 稍差 稍凹 稍凹 尚可 可 有 稍少 中度5-10 烦燥 凹陷 凹陷 干燥 肢凉 少 较少 重度10 极萎 深陷 深陷 花纹 休克 无 无,（一）脫水

2、 2、脱水性质：等渗,低渗,高渗 （1）等渗性脱水：Na-130-150mmol/L （2）低渗性脱水：Na-150mmol/L，烦渴,（二）低钾血症：血K3.5mmol/L 病因： a、钾摄入不足 b、经消化道失钾过多 c、经肾排钾过多 d、其他（烧伤、透析不当） e、钾分布异常,（二）低钾血症 临床表现 1、神经肌肉兴奋性降低：肌无力、腹胀、呼吸浅 2、心肌兴奋性增高，心跳增快。或过缓传导阻滞 3、心电图T波增宽低平或倒置 4、肾损害、肾浓缩功能减低，尿量多,（二）低钾血症 治疗；恢复饮食、口服氯化钾、静脉补充 1、浓度0.3 2、见尿补钾 3、静脉滴注（禁推注）,（三）高钾血症：血钾5.

3、5mmol/L 病因 a 钾摄入过多 b 肾排钾障碍 c 钾从胞内释出,（三）高钾血症 临床表现 a、 神经肌肉兴奋降低 b、心脏收缩无力 c、心电图T波高尖,（三）高钾血症 治疗 停用钾剂、含钾药物潴钾利尿剂 禁用库血 监测血钾、心电图 轻症排钾利尿 紧急（葡酸钙,胰岛素.苏打）、透析,（四）酸碱平衡紊乱 细胞外液PH是由HCO3/H2CO3确定， 当PH=7.40时，两者比值为20/1 1、代谢性酸中毒或碱中毒 2、呼吸性酸中毒或碱中毒 3、代偿性 4、失代偿性,1代谢性酸中毒 最常见，其原因： 腹泻丢失大量碱基HC03，如婴儿腹泻病；或经肾脏丢失大量碱性物质，如肾小管酸中毒、醛固酮缺乏症

4、等。 酸性代谢产物产生过多或排出障碍：见于进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症、糖尿病酮症和肾功能衰竭，此时体内大量酮体(丙酮、-羟丁酸和乙酰醋酸)蓄积。另外，当缺氧、脱水、休克或心跳呼吸骤停时，体内乳酸水平急剧增高，亦产生酸中毒。 摄人酸性物质过多：如长期服用氯化钙、氯化铵；滴注复合氨基酸；水杨酸中毒等。,根据血HC03可将酸中毒分为: 轻度 (1813mmolL) 中度(139mmolL) 重度(9mmolL)。,轻度酸中毒的症状不明显，仅呼吸稍快，若不作血气分析难以作出诊断。较重的酸中毒表现为呼吸深快(Kussmaul呼吸)，口唇呈樱桃红色，面色发灰，心率增快，恶心呕吐，疲乏无力，进而嗜睡

5、、昏睡、昏迷。,严重酸中毒(血pH720)时，心率转慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压和心力衰竭。酸中毒时H+进入细胞与K+交换，导致细胞外液K+增高，可促发心律失常。酸中毒时血浆游离钙增高，酸中毒纠正后血钙下降，佝偻病患儿极易诱发低钙惊厥。新生儿和小婴儿呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸深快不明显，往往仅表现为精神萎靡、拒食和面色苍白等。,酸中毒的治疗：最重要的是去除病因，改善循环、肾脏和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。预后决定于原发病是否能够有效治疗。补充碱剂只是一种暂时的辅助疗法，以减轻酸血症对机体的危害。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗。对中、重度酸中

6、毒常首选碳酸氢钠，直接提供缓冲碱。,计算公式为 碱剂需要量mmol= (22测得的HC03值)mmolL05体重(kg) 一般先给半量，以后视血气值的量补充。,在不能测血气的单位，可根据血C02CP来计算碱剂需要量，公式为 碱剂需要量mmol=（40测得CO2CP）vol %）/2240.5体重 每千克体重给予5碳酸氢钠lml，11.2乳酸钠0.5ml，1.87乳酸钠或1.4碳酸氢钠3ml，均可提高HC03约lmmolL(C02CP约2 vol)。,从临床经验来看，对严重酸中毒患儿，可先给予5碳酸氢钠5mlkg，以提升C02CP l0 vol，待化验结果出来，再酌情追加碱量。5碳酸氢钠系高张液

7、，一般主张稀释12倍后静注。在新生儿或小婴儿，输注高张液可能发生颅内出血，不可不慎。,2代谢性碱中毒 儿科少见。 幽门梗阻或狭窄，胃食道反流，反复长期呕吐或碱性液应用过多时，导致体内固定酸丢失或HCO3蓄积所致。由于频用利尿剂或其他原因所致低钠、低氯，亦可引起低钾性碱中毒。,临床表现 呼吸浅慢，血中离子钙减少，可出现手足搐搦。如低钾所致者，可伴低钾症状。碱血症使血红蛋白与氧亲合力增加，氧离曲线左移，加重组织缺氧，故临床纠正酸中毒时矫枉不可过正。,治疗：对一般代碱中毒应用生理盐水纠正脱水，恢复有效循环血量，同时补充氯化钾，大多数患儿经过肾脏代偿调节，数天后可恢复。对重症病例（血pH7.60，HC

8、O340mmolL)可应用氯化铵。,肝、肾功能不全者禁用氯化铵。肾衰合并代谢性碱中毒可静滴稀盐酸。肾上腺皮质肿瘤引起的应先手术切除肿瘤。,3呼吸性酸中毒 由于通气、换气功能障碍，导致体内二氧化碳潴留和碳酸增高所致。,常见原因为： 呼吸道阻塞，如急性喉炎、喉头水肿，支气管哮喘，呼吸道异物等。 肺和胸腔疾患，如严重肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征等。 心跳、呼吸骤停。 呼吸肌麻痹，如感染性、多发性神经根炎，急性脊髓炎等。 呼吸中枢抑制：见于脑炎、脑膜炎、颅脑外伤和麻醉、镇静药过量等。 呼吸机使用不当：较为少见,临床表现： 原发病的症状。 呼吸障碍：表现为呼吸节律和频率的改变，可呈各种异常呼吸，如潮式呼吸

9、、毕奥呼吸和叹息样呼吸等。 紫绀：为缺氧的典型症状，以口唇、甲床等处明显，血气分析PO250mmHg，如 PaC02继续增高，可出现惊厥、昏迷和视神经乳头水肿等。呼吸性酸中毒时血钾增高。,治疗：基本原则是治疗原发病及去除诱因；防治感染；改善呼吸功能，如保持呼吸道通畅，改善缺氧和促进二氧化碳排出，提高Pa02及Sa02，降低PaC02；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；维持心、脑、肺、肾功能；及时进行辅助呼吸等。,呼吸性碱中毒 本症较少见。 主要原因为通气过度，使二氧化碳排出过多，血气分析PaC02降低。,可见于长时间剧烈哭闹、高热、脑炎、脑膜炎、脑外伤、一氧化碳中毒及人工呼吸器使用不当等。 突出症状为

10、呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。,治疗： 主要是病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复。有手足搐搦症者给予钙剂。,5呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 本症较为常见。,由于在呼吸障碍时二氧化碳潴留和缺氧同时存在，常伴有发热、进食不足、脱水或休克等，因而乳酸和酮酸等酸性代谢产物大量增加，合并代酸。经过缓冲代偿后，HC03减少，H2C03增加。H2C03分解为C02和 H20，但由于通气障碍，C02不能经肺充分排出，加重C02潴留，血液pH明显降低。,治疗：重点是治疗原发病，去除引起呼酸和代酸的病因。积极改善通气、换气功能，必要时应用呼吸机治疗。严重酸中毒，血pH小于7.20时可酌情给予小剂量碳酸

11、氢钠，以防止严重心血管功能障碍。但碱性药物仅可暂时回升pH，难以使之恢复正常。由于体内固定酸增多，应用碳酸氢钠后生成更多的C02，若通气不改善，可加重呼酸(如见于窒息、心跳呼吸骤停时)。此外，碳酸氢钠应用过多可加重肺水肿。反复给予5碳酸氢钠，使细胞外液高渗，有引起新生儿尤其是早产儿颅内出血的危险。,三、液体疗法时的常用溶液 （一）非电解质溶液：5-10GS（无张力） （二）电解质溶液： 1、0.9NaCl（生理盐水）等张 2、10NaCl 3、碱性溶液：碳酸氢钠（1.4，5） 乳酸钠（1.87，11.2） 4、氯化钾,常用溶液成份,（四）口服补液： ORS，2/3张,口服补液用的溶液 世界卫生

12、组织于1971年推荐的口服补液盐(ORS)溶液对急性腹泻脱水患者有良好疗效。 其组成为：氯化钠0.35g，碳酸氢钠0.25g，氯化钾0.15g，葡萄糖2g，水加至lOOml。ORS溶液为075张液，2葡萄糖浓度有利于促进钠、氯及水在肠道的吸收。也可用蔗糖代替葡萄糖，用量加倍。 有人应用改良ORS液，用米粉、麦粉(5浓度，煮熟)代替葡萄糖，用枸椽酸三钠代替碳酸氢钠，其优点为无异味，更近似食品，易被病儿接受。,ORS纠正脱水的机理： 肠粘膜上皮细胞刷状缘上存在着钠和葡萄糖的共同载体，此载上有钠和葡萄糖两种受体，当两种受体同时结合钠和葡萄糖时，可显著增加钠和水的吸收。,四、婴儿腹泻液体 疗法的原则和

13、方法,补液总量应包括三个方面： 累积损失量：指发病至就诊时已经丢失的水和电解质量 继续丢失量：指治疗开始后每日继续因腹泻及呕吐丢失的水和电解质量 生理需要量：指维持每日基础代谢所需的水及电解质量。,第2日以后的补液量只包括 继续丢失量和生理需要量。,1补液的原则 三定：包括定量、定性和定时。 先浓后淡(指电解质浓度)。 先快后慢。 见尿补钾。 酌情补钙及镁。,(1)定量：根据脱水程度定第1天 补液总量 不同程度脱水的补液量(ml/kg体重) 补液性质 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积丢失量 50 6080 80100 继续丢失量 10 20 30 生理需要量 6080 6080 6080 补

14、液总量 120140 140180 180200 生理需要量的补充包括每日所进的奶量及饮水量。,上述补充的液体量仅适用于婴幼儿，学龄前儿童应减少1314量，学龄儿童应减少12-13量。如有高热、惊厥或呼吸增快等情况，应适当增加进水量。,(2)定性： 根据脱水性质，酸中毒、低钾程度，有无低钙、低镁等，确定所给液体的性质和张力，体现先浓后淡的原则。,补充累积丢失量液体中，一般均有碱性液体，随补液后血循环改善，肾功能恢复，轻度酸中毒即可纠正，无需再增补碱性液体。但在严重酸中毒，则可根据血C02CP，按下列公式计算，再补充碱性液体。 (18病人C02CPmmolL)体重(kg)1.7mol浓度碱性液体

15、ml数 (18病人C02CPmmol/L)体重(kg)1.25碳酸氢钠ml数,亦可根据剩余碱(BE)计算剂量。 (BE3)0.3体重(kg)应补碱性溶液mmol数 一般可先按计算值的23补充。,纠正低血钾：见尿补钾。补液后患儿排尿或叩诊证实膀胱内已有尿时即应开始补钾。钾的需要量为0.20.3g(kgd)。静滴氯化钾的最大浓度为0.3，输液速度不宜过快，钾为细胞内液主要电解质，一般需4-6天才能完成转移过程。口服热量达70kcal(kg.d)时即可停止钾的补充。,钙和镁的补充：酸中毒纠正后，如出现手足搐搦或惊厥，可给10葡萄糖酸钙510ml，稀释1倍后静脉缓慢注射，必要时重复应用，同时可给钙剂口

16、服。手足搐搦经补钙后仍不见缓解者，应考虑低镁血症的可能，可肌注25硫酸镁0.2mlkg，每日1-2次，症状缓解后停用。,(3)定时：指所给的液体应在一定的时间内补，一般累积损失量要求在8小时内补完，中度或重度脱水为尽快恢复有效循环量可用2：1等张液20ml/kg，在3060分钟内快速输入(婴幼儿总量不超过200ml)。继续损失量和生理需要量要求在16小时内补完(合计24小时)。能口服时尽量口服补充，所进的奶量及饮水量应从生理需要量中扣除。,静脉输液举例 1岁小儿，病前体重为10kg，腹泻伴呕吐3天，无尿4小时伴腹胀，呼吸深而快，根据症状、体征及实验室检查，诊断为婴儿腹泻，等渗性脱水中度，伴酸中

17、毒和低钾血症。,治疗方法（1）输液笫1阶段：补充累积损失量，迅速恢复有效血容量。定量按60mlkg计算，10kg共600ml，定性用12张液，定时8小时，即给3：2：1液600mi静滴，每小时滴75ml，合每分钟滴25滴(20滴m1)。排尿后补钾，在剩余液体中加入10氯化钾，浓度不超过03(即每100ml液体中最多加入10氯化钾液3ml)。若有手足搐搦或惊厥，酌情补充钙和镁(已如前述)。第2阶段：补充继续丢失量及生理需要量，前者20mlkg，后者 60mlkg，共计80mlkg，用13张液，即2份10葡萄糖加1份生理盐水，另外适量氯化钾(配成0.15浓度)。输液总量为800ml，在16小时内均

18、匀静滴，速度为每小时50ml，合每分钟16-17滴。若此阶段病儿已能进奶及喝水，则应记录所进奶量及水量，从输液总量中扣除，不足部分再静脉点滴(注：此病儿酸中毒表现明显，一般应在输液第1阶段补充5碳酸氢钠液，按5mlkg计，共给50ml，加入总液中静滴。50m15碳酸氢钠液可提升C02CP10个容积)。第2天的补液：人院24小时后，脱水已纠正，如仍有腹泻、口服量小，则仍应静脉补充部分液体(继续损失量+生理需要量)，按每公斤体重20ml+60ml，补液总量800ml，液体中加入适量10氯化钾及钙剂。此时病儿已能进奶及喝水，故补液总量中应扣 除进奶量及喝水量，其余部分用1314张液均匀静滴。,在整个

19、住院过程中若病儿发热、呕吐并有烦躁不安，可酌情给予镇静剂以保证输液顺利进行。 小结：腹泻脱水婴儿经合理补液，一般在输液34小时有尿并逐渐增多，68小时休克(或循环不良)酸中毒可基本纠正，12小时皮肤弹性恢复正常，食欲逐渐恢复，精神转好，大便次数减少，这是一般的规律。 但是，临床也有治疗不顺利的情况，即在第2天查房时，水、电解质紊乱仍未纠正，患儿烦躁、尿少、腹泻仍频。究其原因，大部分是液体疗法运用不当(输液量、种类或速度的问题)。此时应根据实验室数据，重新制订新的输液方案，切实执行。其中，输液速度是很关键的。久泻患儿，反复输水，反复脱水，则必须输胶体液血浆，按10ml(kgd)，连输数日，血浆渗

20、透压稳定后，脱水自然易于纠正。极个别的情况，顽固脱水难以纠正，据国内外文献报告，要考虑肾上腺皮质功能减退，并给予相应治疗(如DOCA)。,五、几种特殊情况下的液体疗法,1新生儿液体疗法 新生儿体液平衡有明显特点： 生理需要量与出生体重有关，体重越轻不显性失水量越多，又与新生儿成熟程度有关。概括地说，健康新生儿每日消耗水量约为体重的1015，明显高于儿童及成人。临床为方便计，水的需要总量出生第1日按 60ml kg计算，以后每增大1天增加10mlkg，生后第7日为120mLkg，第10日可达150mlkg，故整个新生儿期最高需要量一般按120-150mlkg计算，体温每增高1，需水量增加1012；呼吸增快需水量增加；应用光疗或远红外抢救台时需水量增加40190，环境湿度增高时，需水量略减；呼吸机治疗时，需水量,生后最初几天(35天)血钾偏高，如无明显丢失，不需补钾。 全日补液量一般用15张液，应在24小时内匀速滴注(68滴分)或用输液泵，不宜把全日量短时间内一次输入，以免发生心衰或脑水肿(重度脱水或有循环衰竭者除外)。 肾脏排泄磷酸盐、H+和产氨能力差，血氯高，容易发生酸中毒，且早期症状不明显，故应密切观察。纠正酸中毒应选用碳酸氢钠而不用乳酸钠，输注时应稀释到1.4浓度补给。,2婴幼儿肺