神经急症生命支持操作规范(缺血性脑血管病)刘勇.ppt

1、ENLS-急性缺血性中风，第三军医大学新桥医院神经内科刘勇，中风新定义急性缺血性中风ENLS管理流程急性缺血性中风静脉血栓溶解急性缺血性中风血管内介入治疗TIA急救处理，一、中风新定义definitionofcnsinfarctioncnsinfarctionisbrain， spinal cord、orretinalcelldeathattributabletoischemia、orotherobjectiveevidenceofcerebral、spinal cord、orreting or2.关键维护、螺旋代码、oratinalfocalischemicinjurybasedonsymp

2、tomspersisting 24人力资源评估通知器、definitionofischemicstroke:anepisodeofneurologicaldysfunctioncausedbyfocalcerebral、spinal、 orretinalinfarction.(note : evidenceofcnsinfarctionisdefinedabove.) definitionofsilentcnsinfarction : imagingorneuropatholol withoutahistoryofacuteneurologicaldysfunctionattributable

3、tothelesion .stroke.publishedonlinemay 7，2013。stroke.publishedonlinemay 7，2013； 二、急性缺血性卒中ENLS管理流程、急性缺血性卒中ENLS管理流程、neurocritcare (2012 ) 173360 s 29 s 36、neurocritcare (2012 ) 173360 s 29 s 36。 443360 XXX-XXX.)，在急性中风患者急诊室，从医院到医生10分钟，从医院到中风队15分钟，从医院到启动CT检查25分钟，从医院到CT报告45min，60分钟，从医院到中风单元3h，到2013-年就诊44

4、 目标是在患者到达急救室后60分钟内完成评估，作出治疗决策。急性缺血性死亡的急救评估和诊断，2013-急性缺血性死亡的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013； 44:XXX-XXX.)、所有患者均为平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血订正数、血小板订正数*心肌缺血标记凝血酶原时间/国际标准化比率(INR)*活化部分凝血酶时间*心电图， 即时辅助检查：怀疑急性缺血性脑卒中44:XXX-XXX.)、患者凝血酶时间(TT )和/或蛇静脉酶凝结时间(ECT ) (怀疑患者直接服用凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂时)肝功能毒理学检查血醇水平妊娠试验动脉血气(缺氧) 即时辅助检查：

5、对疑似急性缺血性死亡患者的评价，2013-急性缺血性死亡中的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX-XXX.)，三、急性缺血性中风静脉溶栓，对AIS发病不足3小时且能在缺血性中风发病3h内治疗的入选患者进行静脉rtPA治疗(Stroke. 2013 44:XXX-XXX.) 44:XXX-XXX.)、静脉溶栓提案、我国急性缺血性脑卒中溶栓治疗率低，RACE研究显示急性缺血性脑卒中患者n=14，829，应用rt-PA的溶栓率为1.3%1，美国溶栓率为3%5。 42(6):1658-1664 .2 .单点中心(proc ) 2011。 24(3):257259，RACE :

6、中国急性脑血管病事件登记，AIS 3小时内rtPA入选标准，诊断为缺血性脑卒中，可测量的神经功能缺损在治疗开始前症状发生3小时年龄18岁，2013-急性缺血性脑卒中的早期治疗指南(美国)。 44:XXX-XXX.)，AIS 3小时内有rtPA排除标准，近3个月内有明显的头部损伤或脑卒中症状蛛网膜下腔出血在近7天内无法压迫的部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形， 动脉瘤最近颅内或脊髓内手术血压高(收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg 44:XXX-XXX.)，活动性内出血急性出血素质，血小板修订数100 000/mm3100109/L最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常

7、范围的上限为抗凝固INR1.5或PT15秒使用直接凝固酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标上升(如aPTT、INR、血小板修正数和蛇静脉酶凝固时间(ECT )； 凝血酶时间(TT )或适当因子a测定)血糖浓度50 mg/dL(2.7 mmol/L) CT对多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球)、AIS 3小时内rtPA排除标准、2013-急性缺血性脑卒中早期治疗指南(美国)(。 44:XXX-XXX.)，AIS 3小时内rtPA是相对排除标准，根据最近的经验，有时可以接受溶栓治疗，但有以下一个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，应仔细探讨静脉rtPA的风险和效益：神经系统症状轻微

8、或快速自发性妊娠癫痫发作后遗留的神经功能缺损在最近14天内发生大手术或严重创伤在最近21天内发生胃肠道或尿道出血在最近3个月内发生心肌梗死，2013-急性缺血性死亡中44:XXX-XXX.)、AIS 4.5小时内rtPA治疗的入选和排除条件、入选标准诊断为缺血性脑卒中，可测量的神经功能缺损在治疗开始前由症状对标准年龄80岁的重症脑卒中(NIHSS25 )口服抗凝药物。 44:XXX-XXX.)，2 .适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗效益有时间依赖性，治疗应尽快开始。 给医院的给药时间(团注给药时间)必须在60分钟以内(等级I，证据水平a )。 (新建议)，静脉溶栓建议，3 .建议脑卒中后34

9、.5小时内给药患者静脉rtPA治疗(0.9mg/kg，最大给药量90mg)(I类，证据水平b )。 该时间内溶栓治疗的入选标准与3小时窗治疗相似，加以以下排除标准：患者年龄80岁，口服抗凝剂，与国际标准化比(INR )无关，有基线NIHSS分数25，缺血损伤超过1/3的中脑动脉供血区，或中风史和糖尿病史。 (修订2009年静脉rtPA指南)、2013-急性缺血性死亡中的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX-XXX.)、静脉溶栓的建议、5 .患者接受溶栓治疗时，医生应小心观察，随时有潜在副作用(出血和血管性浮肿(以前的指南有修订)6.脑卒中发病时癫痫发作的患者，只要有证

10、据显示残留的神经功能缺损并非发作后的现象，而是继续发生脑卒中，静脉rtPA就是合理的。 (a类，证据级别c )。 (与以前的指南相同)7.超声溶栓治疗急性死亡中的有效性尚未确定(b级，b级证据)。 (新建议)、静脉溶栓建议、2013-急性缺血性死亡中早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX-XXX.)、8 .静脉代奈普酶、瑞代普酶、脱氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安闭和其他降纤药9 .中风后可以在34.5小时内给药，但存在以下排除标准的一个或多个患者，静脉rtPA的有效性还未确定(b类，证据水平c )，需要进一步的研究。 这些排除标准有(1)患者年龄80岁(INR

11、1.7)也口服抗凝固剂(3)基线NIHSS25 (4)脑卒中史和糖尿病史。 (修订2009年静脉rtPA指南)、2013-急性缺血性死亡中早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX-XXX.)、静脉血栓溶解建议、10 .脑卒中症状轻微、脑卒中症状快速缓解，对最近3个月内接受大手术、最近有心肌梗塞死亡的患者静脉比较潜在增加的风险和预期的好处(b级，c级证据)。 这些情况有待进一步研究。 (新建议) 11 .不建议静脉链激酶治疗中风(类，证据水平a )。 (修订以前的指南)、静脉溶栓建议、2013-急性缺血性死亡中的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX

12、-XXX.)、12 .使用直接凝固酶抑制剂或直接因子a抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能是有害的除INR、血小板修正数、ECT、TT或合适的直接因子等敏感实验室检查外，不建议溶栓或患者2天未使用这些药物(假定肾代谢功能正常)。 动脉rtPA血栓溶解时也应考虑这些问题(类、证据水平c )。有必要进一步探讨。2013-急性缺血性脑卒中的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013 44:XXX-XXX.)、静脉溶栓的建议、静脉溶栓患者的高血压处理方法、血压185/110mmHg以外，患者适用于急性再灌注治疗：维拉唑1020 mg、12 达到可以反复静脉滴注尼卡定的目标血压值，调整到维持适当血压

13、的限度时，如果其他药物(哒嗪、依那普利)血压不达到185/110 mmHg以下，就不要给予rtPA、2013-急性缺血性脑卒中的早期治疗指南(美国) 44:XXX-XXX.)、rtPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后的血压管理治疗中每15分钟测量一次血压，治疗后也这样持续测量2小时，每30分钟测量6小时。 然后，每小时测定16小时，收缩压力180230 mmHg或扩张压力105120 mmHg标签辊10 mg，IV，接着静点28 mg/min尼卡定5 mg/h， IV、滴速每5-15min增加2.5 mg/h或扩张压140 mmHg、静脉硝普钠、静脉溶栓患者的高血压处理方法、2013-急性

14、缺血性中风的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013； 44:XXX-XXX.)、rtPA 0.9mg/kg (最大给药量90mg )、60分钟输出。 首先，将10%的剂量以1min组纳入重症监护室或脑卒中单元监护，当患者出现严重的头疼、急性高血压、恶心或呕吐时停药(如果仍在用药rtPA )，急诊行CT定时测量血压，头2 h每15min，其后6h为30 h 最后给予降压药，使每1小时治疗至rtPA的血压在这些水平以下(参照表8 )，推迟经鼻胃管留置、导管留置、动脉内测量导管留置。 静脉使用rtPA后24h，在开始使用抗凝固剂或抗血小板药之前，检查CT或MRI，静脉使用rtPA的方法，2

15、013-急性缺血性脑卒中的早期治疗指南(美国) (Stroke. 2013； 44:XXX-XXX.)，4，急性缺血性卒中血管内介入治疗，Lancet 2012； 380: 124149，Lancet 2012； 380: 124149、modified Rankin scale scores、Solitaire组大脑近端动脉闭塞的成功再通率显着高于Merci组。 Solitaire组58例患者达到TIMI23级的概率是Merci组55例患者的约5倍61% vs. 24%； 或OR=4.87。 Solitaire组90天神经功能预后良好患者比例更高(58% vs. 33%； OR=2.78 )两组的整体装置关联和手术相关不良发生率没有显