机械通气的护理

1、机械通气的护理,PICU,机械通气的概念,机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,一、机械呼吸的建立方式,持续气道内正压（CPAP） 同步间歇指令通气（SIMV） 呼气末正压通气（PEEP） 辅助/控制通气（A/C） 压力支持通气（PSV）,持续气道内正压（CPAP） 呼吸机在各个呼吸周期中提供一恒定的压力，各个通气过程由自主呼吸完成。实质是以零压为基础的自主呼吸上移。其作用相当于呼气末正压。,同步间歇指令通

2、气（SIMV）,即IMV同步化，同步时间一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。,呼气末正压通气（PEEP）,呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺脏，保持呼吸运动压力高于大气压，在呼气相中保持一定正压。其作用机制、适宜病症、供气方法与CPAP相同。肺水肿、重症肺炎合并呼吸衰竭及弥漫性肺不张等是PEEP的主要适应证。,辅助/控制通气（A/C）,自主呼吸能力超过预防呼吸频率为辅助通气，低于预防呼吸频率则为控制通气。预防呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。,压力

3、支持通气（PSV）,在自主呼吸前提下，呼吸机给予一定的压力辅助。以提高病人每分钟通气量，潮气量，呼吸频率吸气、呼气时间由病人自己调节符合呼吸生理，是目前最常用的通气模式。,二、机械通气患儿的护理,观察病情变化 机械通气患儿的一般护理 机械通气患儿的气道湿化与吸痰 气管插管机械通气患儿的护理 撤离呼吸机的护理,1、观察患儿病情变化,呼吸 1、呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，1/2或1h观察1次 2、密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步 3、注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣

4、、哮鸣和干湿罗音,1、观察患儿病情变化,呼吸 1、根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果做出正确的评估。 2、通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼吸音适度；紫绀消失，动脉血氧分压上升。,1、观察患儿病情变化,神经系统表现 1、观察指标：意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。 2、患儿神志转清晰、较为安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效 3、患儿烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差,1、观察患儿病情变化,皮肤、粘膜

5、及周围循环状况 1、注意观察皮肤是否红润、苍白、青紫，皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿发生。 2、若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善,1、观察患儿病情变化,皮肤、粘膜及周围循环状况 3、二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈。 4、低血压、休克：皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长。 5、气胸：出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张。 6、皮肤有出血点、淤斑时，应注意气道有无血性分泌物及肺部湿性罗音，以便及时发现肺出血。,1、观察患儿病情变化,气道分泌物 1、仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、

6、出血等情况。 2、若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。 3、应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。,1、观察患儿病情变化,腹部情况 1、腹胀的原因与处理：患儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，放置胃管排气。 2、“内脱管”的原因与处理：若插管固定不牢固、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。应明确插管是否在正常位置，发现插管脱位或移位，应及时报告医生处理。,2、机械通气患儿的一般护理,保持病房清洁，防止交叉感染 1、病房内应尽量减少闲杂人员的活动，限制探访家属人数。

7、 2、采样检查应符合卫生学标准（空气细菌总数200cfu/cm3，物体表面涂物细菌总数5cfu/cm2 ，无致病菌检出）。,2、机械通气患儿的一般护理,变换体位、翻身和拍背 1、每12h翻身1次，变换体位，可按左平右平左的顺序进行。 2、按摩或抚触：为防止发生褥疮和四肢肌肉萎缩，可进行四肢和受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环。 3、拍背震动排痰，又称胸部扣击，是机械通气患儿常用的胸部物理疗法。,2、机械通气患儿的一般护理,注意喂养，改善营养状况 常规放置胃管：有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动；便于观察有无上消化道出血；利于注入治疗性药物和注入流汁饮食，以保证患儿治疗效果和营养的供给或

8、补充。 胃肠喂养不足时可经胃肠外补充。应保证胃管通畅，每周更换胃管1次。,3、气道湿化与吸痰,气道湿化 气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅。 判断气道湿化的标准： (1)湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。 (2)湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。 (3)湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。,3、气道湿化与吸痰,(4)吸入气温度过高，轻则可出现体温升高、呼吸加速、出汗，重则可灼伤气道。 (5)吸入气温度过低，则达不到加温湿化的

9、效果。,3、气道湿化与吸痰,湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀； 观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干； 注意湿化器温度变化和及时调控； 及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免返流。,3、气道湿化与吸痰,雾化湿化 在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。 该雾化湿化方法的温度低于室温，但湿化气内可以添加药液。,3、气道湿化与吸痰,气管内直接滴注 为弥补其它湿化方法的不足，可在气管内直接滴注0.45%0.9%氯化钠溶液。 当气道痰液较粘稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。,3、气道湿化与吸痰,选择

10、合适的吸痰管 根据气管插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。 吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/31/2比较合适。 为了操作方便，最好选择带有手控的吸痰管。,3、气道湿化与吸痰,正确的吸痰方法 气管插管的吸痰常需要两人操作，吸痰时应严格无菌操作。 吸痰前先给患儿吸高浓度氧气12min，或用复苏囊加压给氧，待SaO2升至95%以上再进行吸引。 新生儿气道吸痰的负压不宜过大，一般早产儿13.3 kPa(100 mmHg),足月儿20.0 kPa(150 mmHg)。,3、气道湿化与吸痰,正确的吸痰方法 当吸净气管内分泌物后，也应吸净口腔和鼻腔分泌物，用复苏囊加压给氧后接呼吸机通气。 最后进行肺

11、部听诊，若双肺听不到痰鸣音则说明气道分泌物已清理干净。,4、气管插管患儿的护理,调整患儿体位 将患儿头部稍微后仰，可偏向一侧，肩、颈部位用一软棉布垫高12cm，以保持气道平直，减轻气管内导管对咽、喉部的压迫。 定时改变体位，既有利于气道分泌物引流，改善气体交换，预防坠积性肺炎；也有利于避免长时间对局部组织的压迫，减少受压部位产生褥疮。,4、气管插管患儿的护理,随时检查气管内导管插入深度 随时检查和测量气管内导管插入的深度，以防导管过深或滑出。 经口气管插管患儿，由于口腔分泌物易流出浸湿固定导管的胶布，造成胶布松动导致脱管，故应密切观察及时发现，并及时更换胶布以牢靠固定导管，以免导管随呼吸上下滑

12、动而损害气管粘膜。,4、气管插管患儿的护理,加强口腔护理 吸净口腔分泌物后，用双氧水稀释液清洗口腔，要防止口腔清洗液流入气管导管内。 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道，包括口腔、咽喉部及气管内导管的分泌物，保持气道通畅。 加强气道湿化、翻身、拍胸、拍背、吸痰，防止气管内导管堵塞。 若气道压力明显增高，吸痰管进入气管内导管阻力增大，疑为导管被痰痂堵塞时，应及时拔出导管重新插管。,4、气管插管患儿的护理,及时发现和纠正呼吸机故障 随时记录呼吸机参数调节情况，观察呼吸机运转状况，呼吸机出现报警或故障，应及时查找原因进行处理。 床边常规备有复苏囊、气管内导管、吸痰管及喉镜等，发生呼吸机故障时，可立即进行

13、人工呼吸抢救。,5、撤离呼吸机的护理,选择适当的撤机技术 根据患儿病情、使用呼吸机时间长短和患儿自主呼吸能力等，选择适当的撤机技术，逐步、稳妥的撤离呼吸机。 在患儿肺部病变已稳定或好转，一般情况好，血气指标维持在正常范围，可逐步降低参数，采用SIMV、PSV或CPAP等模式作为撤机手段，当患儿自主呼吸做功能满足潮气量需要时，即可拔管撤机。,5、撤离呼吸机的护理,按步骤有序撤机 拔管前彻底吸痰； 为避免可能出现的喉头水肿，应在拔管前应用地塞米松0.5mg/(kg.d)； 拔管时，用复苏囊正压通气以再次膨胀肺部，使气道内保持正压，在患儿呼气相拔出气管内导管； 拔管后充分清理口咽、鼻腔分泌物，改用面罩