高危新生儿的观察

1、高危新生儿的观察和处理,高危儿概念,1、广义上高危儿特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。 2、狭义上特指在NICU接受监护和治疗的患儿。通常国外高危儿特指这类人群，如出生体重小于1500克的早产儿等。,一、主要的高危因素 1、母亲疾病史：母有糖尿病、感染等； 2、母孕史：母年龄40岁或16岁，妊娠高血压等； 3、分娩史：难产、手术产、急产等； 4、新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。,二、新生儿出生后短时间内的临床表现特点 1、第一次反应期：出生后头15-30分钟，表现活跃，反应灵

2、敏。如体检正常，是母婴接触的最佳时机。 2、相对无反应期（睡眠期）：随着反应减弱，动作减少，心率和呼吸频率减慢，婴儿进入此期。持续约1-5小时。 3、第二次反应期：睡眠期后，婴儿反应性恢复甚至亢进。,三、产房的初次检查：婴儿娩出断脐、擦干后，置于保温台上，如有窒息立即进行复苏。检查重点： 1、一般情况：如外貌、性别、发育、营养、姿势、活动、肌张力、神志、反应等，几秒钟内既可一目了然。 2、呼吸情况：仔细观察有无持续或进行性的吸气凹陷、鼻翼扇动、呻吟、紫绀等呼吸窘迫征象，或呼吸节律不整、呼吸暂停。 3、心率和皮肤颜色：注意有无心率减慢或增快、皮肤苍白、青灰、毛细血管再充盈时间延长等周围组织灌注不

3、良表现。,4、皮肤有无皮疹、瘀点、瘀斑、水肿。 5、肝脾是否肿大。 6、产伤：如头颅血肿、产瘤、神经麻痹、骨折等。 7、畸形：迅速视诊全身各部有无畸形，如脐血管数目、外观、面容、躯体各部比例；持续张口呼吸者应排除鼻后孔闭锁；羊水过多或明显腹胀，可插胃管检查有无食道闭锁或高位梗阻；测量肛温可检查有无肛门、直肠闭锁。 8、体重：确定是否适于胎龄儿。,9、怀疑宫内感染或失血：检查胎盘、脐带、胎膜。 10、对有围产期高危因素或已发现疾病征象的新生儿：留脐血标本做必要的实验室检查。 以上快速检查可在1-2分钟内完成。转出产房前应作好体检和处理经过的记录。,四、产房初始评估和分类：根据出生时胎龄、体重和初

4、始检查结果，按风险度的大小初步分为高危、中危和低危。 1、高危儿： 出血倾向、皮肤淤点 神志异常、反应差、肌张力改变或惊厥者 出生体重小于1500克的极低出生体重儿或胎龄34周 经过窒息复苏后，仍处于明显抑制状态的窒息婴儿,持续或进行性呼吸困难，在生后最初几小时内便出现严重青紫、三凹征、反复的呼吸暂停，甚至循环衰竭 需要立即外科手术治疗的各种先天性畸形 心率异常，伴低血压、低灌流表现 体温不稳定、面色发灰、不吸吮、肝脾肿大、萎靡等感染迹象 损伤、骨折、麻痹等,持续发绀，给氧不能缓解者 24小时内出现黄疸，或36小时血清胆红素170 mol/L 此类新生儿应进入NICU或转院，约占所有活产婴的3

5、%4% 2、中危儿： 初生窒息（一分钟评分分），经复苏，分钟评分正常者 产伤：巨大血肿、肢体麻痹或较大的组织挤压伤,神经行为异常，如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸吮力差。 贫血（小于.），红细胞增多（静脉血大于.） 呼吸增快，但无青紫及呼吸窘迫 双胎或多胎婴儿 早破膜大于小时 重要的先天畸形，但不需要紧急手术处理 胎龄4周早产儿或出生体重克,患感染性疾病糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿 较大的先天畸形，但不需要紧急手术或紧急处理者 胎膜早破大于小时 双胎儿、多胎儿 小于胎龄儿或大于胎龄儿 此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室，约占所有活产婴,3：低危儿： 约占活产婴的 凡足月出生、体重在正常范

6、围、反应良好、无疾病征象、并且不存在高危因素威胁的新生儿 此类新生儿应进行母婴同室，常规观察3天。,五、高危儿的分级管理： 如同高危妊娠管理一样，以同时行使各自的职责，从而更有效地保障人力资源、减少不必要的浪费，高效、务实地对围产高危儿进行管理。 大量的资料证明，早期识别和正确处理高危妊娠，是降低围产儿死亡的重要途径，只有根据不同的围产高危因素，在产前、产时、产程中和出生后对高危儿连续进行严密的监护，将有助于发现问题，及时采取防治措施，进一步降低新生儿的发病率和病死率，提高围产质量。,分级管理将保证围产质量，资源的浪费，减少不必要的医疗纠纷。 三级管理： 一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供

7、服务,尚不足以为复杂的新生儿治疗提供足够的设备与技术力量.这类医院的主要任务是及早发现高危分娩和高危新生儿,并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理,窒息及高危儿应转二、三级医院治疗观察；,二级医院：有经过专业培训的妇产科及新生儿科医师，具有一定的抢救技术力量及设备，能为重症新生儿提供特殊的护理与治疗，能接受本院出生的一些危重新生儿抢救与进一步治疗，还能接受邻近地区转来的新生儿，但NICU不完善，设备有限，对窒息复苏不成功，重度HIE病人及多脏器损伤病人的处理能力有限，可酌情转运到三级医院； 三级医院：具有高技术及设备的NICU，能抢救处理各种危重新生儿，能接受一级、二级医院转送来的危重新

8、生儿。,1、产前监护 一级医疗机构：及时发现高危妊娠情况，并一律转送二级及以上的医疗机构； 二级医疗机构：负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理，必要时请经过专业训练的儿科（新生儿科）医生一起会诊，共同进行产前的准备； 三级医疗机构：负责对严重高危妊娠的产检、监护和处理，由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例的讨论，商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机。,2、产时监护： 一级医疗机构：有受过新生儿窒息复苏培训的医务人员在接生过程中，及时发现高危分娩和高危新生儿，为新生儿提供必要的即时处理，同时，通知有转运条件的上级医院，或请上级医院提前到达，协助新生儿的抢救，转运危重

9、新生儿。,二级医疗机构：由经过专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师，共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩，并对重症新生儿进行及时性的抢救。对窒息抢救不成功等极危重新生儿，应酌情及时上送三级医疗机构。 三级医疗机构：由具有高水平的新生儿医师提前到本院或到医院的产房、手术室，做好抢救新生儿的一切准备工作，并对发生窒息等危重情况进行及时的处理，必要时送NICU进一步救治。,围产高危儿出生后的管理 1、危险性极大的高危儿 此类高危儿应及时转入NICU，或按三级方案，尽快转运到上级医院NICU中继续救治。 2、危险性较小或有潜在危险的一般高危儿： 此类新生儿应在新生儿病房或特护婴室管理依不同高危因

10、素和病种，依照各自的诊疗常规处理病人。,3、一般低危儿处理 注意在出生12内密切观察，不能因母婴同室由家人进行观察。 维持室温2426 母乳喂养，有禁忌症者可用配方奶喂养 作好五官、脐部、臀部、会阴部清洁，定期沐浴 接种卡介苗、乙肝基因工程疫苗 采足跟血作新生儿筛查 注意做好消毒隔离，防止院内交叉感染，围产期有感染可能者，可给予抗生素预防感染,每天检查注意 全身体检：颜面、五官、皮肤、脐部，注意皮肤黄染出现的时间及程度，有无感染、检查脐部有无出血、渗出物性状、局部红肿，了解脐带脱落情况。 要求所有新生儿，尤其是高危儿的管理，必须由新生儿科医生管理，至少应由经过在二级以上医院的NICU或新生儿科

11、进修三个月以上的儿科或者儿内科医生管理！,高危儿的转诊,转诊范围： 一级医疗机构: 对一般低危新生儿无条件监护，或出现高危情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)请上级医院会诊并转运。 二级医疗机构： 对一般高危新生儿监护中，出现危重情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)转运新生儿科或上级医疗机构进一步诊治。,三级医疗机构： 对出生时已存在的危重病例应在进行即时的处理后，立即将患儿转入医院新生儿或NICU进一步诊治；院内或外院的极危重新生儿，必须在有转运条件及新生儿科医师参与下，进行院内、院外的转运，转送至NICU进一步诊治。,转诊要求 抢救危重新生儿，不仅仅是提高危重儿的存活率

12、，还要确保存活者正常生活无后遗症，新生儿医疗救护网、区域性危重新生儿转运系统和NICU建立与实施，已显著降低新生儿死亡率，降低伤残率是争分夺秒抢救与高医疗技术水平的体现。,转运的具体实施 1、要求被转运方将通过通讯联系，将病人详细情况告知转运方医生，并讨论转运计划及准备工作（转诊单、病史的书写），病人的临时处理，家人的沟通。 2、转运方即刻安排好转运人员，重新检查转运设备及器械是否齐全和功能完备，联系交通工具。,3、到达后，先根据患儿具体情况作出初步诊断，并做相应的处理，如插胃管防止路上颠簸引起吸入导致窒息,加重病情，清理呼吸道，必要时先气管插管，避免途中的操作；建立静脉通道，并固定好，利于路

13、中用药抢救。 4、转运出发前，向家人详细交待病情及在路途中可能出现的问题，并签转运同意书，家人随车到医院。,5、转运途中，将患儿置于保暖箱内，护士记录好路上的病人变化情况、处理、监测结果、用药情况等，同时与NICU联系做好接收及抢救病人的准备。 6、转运到达NICU后，填好转运单，向主管医生汇报转运经过、病人情况，通知转诊医院的医师及家属患儿到达情况。,新生儿常见危险症状或体征 1、哭声的变化：新生儿突然出现短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续性哭叫且无法安慰、哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脓性脑膜炎、低血糖、低血纳、败血症等严重疾病。

14、2、喂奶困难：吸吮能力差，吸奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶。有以下可能：早产儿（胎龄 34周）、感染、颅内疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。,3、发热或体温不升：环境温度变化可因环境湿度的变化引起，也可因衣被过暖或室温较低造成； 脱水热因脱水所致体温升高，给足够水份，体温即下降。感染 脐部皮肤感染及肺炎等。 4、嗜睡或不易唤醒：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒称为意识状态正常；容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒时称为嗜睡；可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态时称为意识迟钝、昏睡；仅疼痛刺激可引起缩腿反应时称为浅昏迷；疼痛刺激亦不能引起任何反应时称为昏迷。为中,枢神经系统常见症状，如颅内出血、脑

15、膜炎、其他系统感染及败血症等。 5、皮肤青紫：生理性青紫，新生儿一般情况好，反应好。病理性青紫分为中心性和周围性青紫，中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多；周围性青紫原因有：局部挤压、全身性疾病(如：心力衰竭、休克、红细胞增多症等）。 6、惊厥：要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥行的呼吸暂停,两种情况。新生儿惊厥与婴儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型性的强直性、阵挛性发作较少见。可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脓性脑膜炎、先天性宫内感染综合征、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。 7、呼吸异常：新生儿正常呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴皮肤青紫等现象，则属正常。如安静时呼吸大于60次每分或30次每分