小肠疾病病人的护理课件

1、.,1,第十八章小肠疾病病人的护理,川北医学院外科教研室 唐小丽,.,2,案例,王先生，78岁，入院前1周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，偶有排气、排便，每3日仅排少量黄色便。体检：T37.5，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，Murphy征（-），叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音2次/分，肛门指诊未触及包块，指套退出无染血。腹部X线检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。白细胞计数14.6109/L,中性粒细胞76.7%。2年前曾患急性阑尾炎并行“阑尾切除术

2、”。为进一步诊治收住入院。,请问： （1）该病人主要的护理诊断有哪些？ （2）对该病人的观察要点有哪些？,.,3,解剖结构,.,4,生理功能,小肠是食物消化和吸收的主要部位 分泌含多种酶的碱性肠液 小肠每天重吸收的液体量达到8000ml 肠道具有重要的免疫功能,.,5,肠梗阻（intestinal obstruction）,肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。 不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还 可导致全身性生理紊乱。 临床表现复杂多变。,.,6,病因与分类,1.按照基本原因分为 （1）机械性肠梗阻 （2）动力性肠梗阻 （3）血运性肠梗阻 2.按肠壁有无血运循环障碍

3、分为 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 3.按梗阻部位分为 （1）高位肠梗阻 （2）低位肠梗阻 4.按梗阻的程度分为 （1）完全性肠梗阻 （2）不完全性肠梗阻 5.按梗阻的发展过程分为 （1）急性肠梗阻 （2）慢性肠梗阻,.,7,机械性肠梗阻,最常见，是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍,（1）肠腔内堵塞,蛔虫,.,8,机械性肠梗阻,（2）肠管外受压,.,9,乙状结肠扭转,.,10,机械性肠梗阻,（3）肠壁病变,.,11,结肠套叠,.,12,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻,弥漫性腹膜炎 低钾血症 细菌感染 腹部手术后,尿毒症 慢性铅中毒 肠功能紊乱,.,13,病理生理,M

4、ODS,体液丧失 肠膨胀 毒素吸收 感染中毒 呼吸循环功能衰竭,.,14,临床表现,腹痛,腹胀,呕吐,停止排便排气,共同表现,.,15,腹痛,机械性肠梗阻：阵发性疼痛，疼痛多在中部，可偏 于梗阻部位，伴有高亢肠鸣音及气 过水声 麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛或不适，肠鸣音减 弱或消失 绞窄性肠梗阻：如肠扭转，持续性绞痛伴阵发性加 剧， 肠鸣音减弱或消失,.,16,呕吐,高位肠梗阻：呕吐频繁，多为胃及十二指肠容物 低位肠梗阻：呕吐较迟而少，呕吐物可呈粪样 麻痹性肠梗阻：呕吐成溢出性 绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或棕褐色液体,与梗阻发生的部位、类型有关,.,17,腹胀,程度跟梗阻部位有关,高位肠梗阻：

5、 腹胀较轻 低位肠梗阻： 腹胀明显 闭襻肠梗阻： 腹胀多不对称 麻痹性肠梗阻： 均匀性全腹胀 肠扭转： 腹胀多不对称,.,18,停止排便排气,不完全性肠梗阻：可有少量排便排气 完全性肠梗阻：多不再排便排气 绞窄性肠梗阻：可排血性黏液便,.,19,体征,视 诊,触 诊,听 诊,叩 诊,腹部隆起，腹胀，肠型或蠕动波,肠鸣音,腹膜刺激征,移动性浊音,脱水、中毒、休克,.,20,铺助检查,1.实验室检查 RBC、WBC等 2.X线检查,.,21,处理原则,积极解除肠梗阻和纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱。,禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡 抗感染和中毒 解痉和镇静,基础治疗,.,22,解除梗

6、阻,粘连松解术、 肠切开取异物、 肠套叠肠扭转复位、 肠切除肠吻合术、 短路手术、 肠造口或肠外置术,非手术治疗,手术治疗,中医中药治疗、口服或胃肠道灌注植物油、针刺疗法、腹部按摩,单纯性粘连型、麻痹性、痉挛性,蛔虫或粪块、肠结核,.,23,肠扭转复位术,肠粘连松解术,肠切除术,短路手术,.,24,.,25,护理诊断,急性 疼痛,潜在 并发症,体液 不足,与肠蠕动增强或肠壁缺血有关,与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关,术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘,.,26,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理,1.缓解疼痛与腹胀 （1）胃肠减压 多采用鼻胃管，植物油可润滑肠管刺激肠蠕动恢复。注入药物

7、后，需夹管1-2h。中药应浓煎（中药导泻）。 （2）安置体位 低半卧位,俯卧位 （3）应用解痉剂 阿托品、654-2 （4）按摩或针刺疗法,.,27,护理措施,2.维持体液与营养平衡 （1）补液 （2）饮食与营养支持 肠梗阻应禁食，给予胃肠外营养，肠道功能恢复后可进流质。 （3）呕吐护理 呕吐时侧卧位，及时清理口腔异物。 （4）严密观察病情变化 观察腹痛、呕吐、腹胀、呕吐物、腹膜刺激征、X线检查等 （5）术前准备（绞窄性肠梗阻）,.,28,护理措施,（二）术后护理,1.体位 2.饮食 术后暂禁食、肠蠕动功能恢复后进食。 3.术后并发症的观察和护理 （1）肠梗阻 鼓励病人早期活动，促进肠道功能恢

8、复 （2）腹腔内感染和肠瘘 监测生命体征变化和切口情况、引流液的情况。,.,29,健康教育,保持排便通畅,自我监测,饮食指导,少食刺激性强的食物，避免暴饮暴食， 饭后忌剧烈运动。,调整饮食、腹部按摩，缓泻剂的使用。,若病情有变化，及时就诊,.,30,肠瘘（intestinal fistula）,是指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。,并发症多、处理难度大、死亡率高。,.,31,病因,腹部手术损伤，手术误伤肠壁或吻合口愈合不良； 腹部创伤， 腹腔或肠道感染 憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结

9、核等； 腹腔内脏器或肠道的恶性病变,1.先天性,2.后天性,占95%。,3.治疗性,人工肠造瘘,.,32,分类,按肠腔是否与体表相通,1.肠外瘘：较多见，指肠腔通过瘘管与体外相通。根据形状分为管状瘘和唇状瘘。 2.肠内瘘：瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他部位相通，如胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘、空肠空肠瘘。,按肠道连续性是否存在,1.侧瘘：部分肠壁缺损，肠腔仍保持连续性 2.端瘘：肠腔连续性完全中断，多为治疗性瘘,按瘘管所在位置,1.高位瘘：位于Treitz韧带100cm以上 2.低位瘘：位于Treitz韧带100cm以下,按肠瘘的日排出量,1.高流量瘘 ：每日排出500ml以上 2.低流量瘘 ：每

10、日排出500ml以下,.,33,病理生理,消化液通过瘘到排出体外或其他器官，重吸收率降低，消化液丧失，体液不足,消化液丢失，影响消化吸收功能、炎症、创伤的额外消耗,水电解质及酸碱失衡,营养不良,消化液腐蚀瘘管周围皮肤或组织，继发感染,消化液腐蚀及感染,.,34,临床表现,1.腹膜炎期 多在创伤或手术后3-5日。 （1）局部 腹痛、腹胀、恶心、呕吐或停止排便排气。肠外瘘者可见消化液、肠内容物及气体排出，腐蚀周围皮肤，出现红肿、糜烂等瘘口排出物的性状与瘘管位置有关。高位瘘漏出的肠液含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强；低位瘘，瘘口较小，排出量较少，可漏出液含有粪渣，有臭气。 （2）全身 继发

11、感染有高热、水、电解质及酸碱紊乱。低血容量休克、脓毒症、多器官功能衰竭。,.,35,临床表现,2.腹腔内脓肿形成期 多发生于瘘形成7-10日。 3.瘘管形成期 4.瘘管闭合,.,36,管状瘘,唇状瘘,.,37,治疗策略,1970年以前，发生肠外瘘后，首选的是手术紧急修补肠瘘，但是由于腹腔内严重感染，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80%。,20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略发生了完全相反的转变。控制感染、营养支持，使肠瘘量减少、促进自身愈合的制剂的使用，使管状瘘的自愈率大大提高，而手术治疗成为治疗的最后选择。,.,38,营养支持被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗.,及时、合理的

12、引流是控制感染的重要措施,引流、外堵、内堵和瘘口周围皮肤的处理.,治疗原则,.,39,处理原则,1.非手术治疗 （1）输液及营养支持 （2）控制感染 （3）药物治疗 生长抑素降低胃肠分泌量，控制瘘口排出量 （4）经皮穿刺置管引流 （5）封堵处理,.,40,填塞法,.,41,2.手术治疗 （1）早期腹腔引流术 （2）瘘口造口术 （3）肠段部分切除吻合术 （4）肠瘘局部碶形切除缝合术,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,铺助检查,实验室检查,特殊检查,影像学检查,.,48,护理诊断,体液不足 与禁食、肠液大量外漏有关 体温过高 与腹腔感染有关 营养失调 与肠液大量丢失、炎症

13、和创伤引起 的的机体高消耗状态有关 皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐 蚀有关 潜在并发症 出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻,.,49,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理 1.维持体液平衡 2.控制感染 （1）体位： 低半卧位 （2）合理使用抗生素 （3）负压引流 调节负压大小；保持有效引流；调节灌洗液的量及速度 ；观察和记录,.,50,负压引流的护理,及时、合理的引流是控制感染的重要措施。,保持引流管通畅 妥善固定，避免扭曲脱落，定时挤压； 若管腔堵塞，顺时针方向慢慢松开外套管。无效时，更 换引流管。 通过灌洗的声音判断 引流的效果。,.,51,腹腔灌洗护理,一般每天调节灌洗液的量

14、为2000-4000ml，速度 为40-60滴/分； 灌洗液以等渗盐水为宜， 腹腔有感染者，可加用敏 感抗生素； 灌洗液温度控制在30-40 ,.,52,3.营养支持,护理措施,早期行全胃肠外营养，及时调节输液速度， 勿过快或过慢； 可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管， 灌注要素饮食 定时定量输注白蛋白； 保证适当能量与蛋白质供给，达到正氮平衡。,被认为是一种标准治疗和基础治疗。,.,53,护理措施,4.瘘口周围皮肤的护理 保持皮肤清洁干燥、用中性肥皂液或0.5%氯己定清洗皮肤，涂复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或保护膜等。 5.瘘口堵塞护理 应用堵片的病人，观察堵片是否发生移位或松脱 6.心理护

15、理 7.术前准备 肠道准备： 术前3日进少渣半流质饮食，口服肠道不吸收抗生素； 术前2日进无渣流质饮食， 术前1日禁食。 术前3日每天以生理盐水灌洗瘘口1次，术日晨从肛门及瘘口进行清洁灌肠，保持口腔卫生,.,54,护理措施,（二）术后护理 1.饮食 延长禁食时间至4-6日 2.引流管的护理 3.并发症的观察与护理 （1）术后出血 （2）腹腔感染 （3）粘连性肠梗阻,.,55,第十九章阑尾炎病人的护理,川北医学院外科教研室 唐小丽,.,56,解剖生理,.,57,.,58,.,59,急性阑尾炎（acute appendicitis）,外科最常见的急腹症之一。多发于20-30岁的青年人男性高于女性。

16、,.,60,病因,1.阑尾官腔堵塞 最常见的病因。 （1）淋巴滤泡增生 占60%，多见于年轻人 （2）粪石堵塞 占35%。 （3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 （4）阑尾管腔细 2.细菌入侵,.,61,病理生理,单纯性,化脓性,坏疽性,阑尾周围脓肿,.,62,转归,.,63,临床表现,（一）症状 1.腹痛 典型表现为转移性右下腹痛 （1）不同位置的阑尾炎腹痛特点： 盲肠后位阑尾炎表现为右侧腰部疼痛 盆位阑尾炎在耻骨区， 肝下区阑尾炎可引起上腹痛，极少数左下腹部 阑尾炎表现为左下腹痛,.,64,腹痛,（2）不同类型： 单纯性阑尾炎 轻度隐痛； 化脓性阑尾炎 阵发性胀痛和剧痛； 坏疽性阑尾

17、炎 呈持续性腹痛， 穿孔性阑尾炎 因腔内压鄹降，疼痛可暂 时减轻，但出现腹膜炎后， 腹痛又呈持续加剧。,.,65,临床表现,2.胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐。腹泻。 盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，出现排便次数增多、里急后重等。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻，排便排气减少 3.全身表现 乏力、高热、出现门静脉炎时，可出现寒战、高热和轻度黄疸。,.,66,体征,1.右下腹压痛 2.腹膜刺激征 3.右下腹包块,.,67,体征,4.特殊体征,结肠充气试验,闭孔内肌试验,腰大肌试验,盲肠后位或腹膜后位,.,68,铺助检查,1.实验室检查 2.影像学检查 3.腹腔镜检查,.,69,处理原则,一旦确诊，绝大多数应早期手术治疗。 1.手术治疗 急性单纯性、化脓性、穿孔性阑尾炎行阑尾切除术，若有脓液应清 洗 干净 阑尾周围脓肿：若病情稳定，先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓 或置管引流。待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除。 2.非手术治疗 抗生素、补液,.,70,护理诊断,潜在并发症,与阑尾炎刺激壁腹膜或手术创伤有关,腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、 阑尾残株炎、粘连性肠梗阻,急性疼痛,.,71,护理措施,（