腹泻和液体疗法ppt课件

1、儿科见习,小儿腹泻与液体疗法,1,学习交流PPT,小儿腹泻易感因素,消化系统发育不成熟，水代谢旺盛 生长发育快，胃肠负担重 机体防御功能差胃酸、SIgA 肠道菌群失调抗生素相关性腹泻 人工喂养,2,学习交流PPT,小儿腹泻机理,3,学习交流PPT,小儿腹泻机理,非感染性腹泻 消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低 内源性感染，分解发酵食物 有机酸，胺类刺激肠蠕动增加 肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状,4,学习交流PPT,非感染性腹泻发病机制,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道，胃酸度下降,肠腔内渗透压,肠蠕动,肝解毒功能不全,渗透性腹泻,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,毒素进入血循环,中毒症状

2、,饮食不当,肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染)，分解食物，食物发酵腐败,消化功能障碍,5,学习交流PPT,小儿腹泻机理,病毒性肠炎（轮状病毒） 小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚 双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高 葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失,6,学习交流PPT,双糖（乳糖）吸收,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛缩短、肿胀、脱落,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,渗透压,病毒颗粒,侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并

3、复制,消化吸收面积减少,糖和脂肪吸收减少,7,学习交流PPT,小儿腹泻机理,肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌） 分泌性腹泻 粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜 分泌不耐热肠毒素（ATP-cAMP)和耐热肠毒素（GTP-cGMP) 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度,8,学习交流PPT,小儿腹泻机理,侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌） 直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变-脓血便 结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素-水样便 致病性大肠杆菌 肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿 出血性大肠杆菌 粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性

4、肠炎,9,学习交流PPT,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内CGMP,细胞内cAMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和 H2O，并促Cl- 分泌,肠液中Na+、Cl- 和 H2O超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,细菌侵袭肠粘膜,充血、水肿、溃疡,血或粘胨状便,细菌性肠炎发病机制,痢疾样改变,细菌性肠炎,（产毒性大肠杆菌）,10,学习交流PPT,小儿腹泻病因鉴别,“ 生理性腹泻 ”,11,学习交流PPT,小儿腹泻分类,急性腹泻(2月)。,12,学习交流PPT,小儿腹泻治疗,13,学习交流PPT,饮食治疗,强调继续饮食 满足生理需要 补充疾病消耗 缩短腹泻

5、后康复时间 饮食个体化调整 病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶等）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。,14,学习交流PPT,口服补液,适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无明显周围循环障碍者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。 禁忌证：严重呕吐腹胀、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。,15,学习交流PPT,口服补液,ORS配方： 低渗透压配方（2002年WHO推荐） 氯化钠 2.6g，枸橼酸钠 2.9g，氯化钾1.5g， 葡萄糖 13.5g，加水至1000ml配成。 总渗透压245 mOsm/L,16,学习交流PPT,静脉补液,目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失

6、衡；补充热量；排泄毒素。 体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。 水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。 婴儿每日水的交换量细胞外液量的1/2 成人每日水的交换量细胞外液量的1/7,17,学习交流PPT,静脉补液,适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。,补液原则：,18,学习交流PPT,静脉补液,脱水的临床表现与分度（3岁）,19,学习交流PPT,静脉补液,脱水性质判断,20,学

7、习交流PPT,静脉补液,代谢性酸中毒分度,临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。 治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重度酸中毒需补碱（先提高HCO3-5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。 5%碳酸氢钠5ml/kg，4%碳酸氢钠6ml/kg，1.4%碳酸氢钠20ml/kg。,21,学习交流PPT,常用换算公式,钠：1mmol 生理盐水6.5ml 钾：1mmol 10%氯化钾0.75ml 碳酸氢钠：0.6mmol 5%碳酸氢钠1ml 1mmol 5%碳酸氢钠1.67ml 酸中毒的补碱公式： -碱剩余0.3体重=

8、 碳酸氢钠（mmol） -碱剩余0.5体重= 5%碳酸氢钠（ml） 稀释成1.4%的溶液输入，先补1/2量。,22,学习交流PPT,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,23,学习交流PPT,静脉补液,电解质紊乱,24,学习交流PPT,静脉补液,等渗液：液体渗透压与血浆渗透压 相等（300mOsm/L左右）。 等张液：能维持正常细胞形态的液体， 如渗透压等渗的电解质溶液。,等渗液等张液,25,学习交

9、流PPT,静脉补液,5%葡萄糖液：等渗液，无张力 10%葡萄糖液：高渗液，无张力 0.9%氯化钠: 等渗，等张 1.4%碳酸氢钠: 等渗，等张,26,学习交流PPT,静脉补液,生理维持液(1/5张)：4份10%葡萄糖(80ml)1份生理盐水(20ml)10%氯化钾1.5ml/100ml。 等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。 思考题：计算张力 5%碳酸氢钠50ml+生理盐水50ml+5%葡萄糖200ml,常用液体疗法溶液及配制,27,学习交流PPT,静脉补液,步骤(24字方针) 先盐后糖，先快后慢，见尿补钾， 惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。 方案 三定:定量、定性、定速 三

10、步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段,28,学习交流PPT,静脉补液,定总量（ml/kg.24h）,此表适用于3岁婴幼儿,总量于学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3，营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。,29,学习交流PPT,静脉补液,第1天（24h）补液方案（三步走，三定 ）,30,学习交流PPT,静脉补液,第1天（24h）补液方案 三步走，三定 纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%碳酸氢钠扩容。 补钾：见尿补钾，扩容后补钾。 钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。 第2天补液方案 经过24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续

11、补钾，供给热能，“三定”方案与第1天相同。 总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。 定性：1/5张。 定速：两部分液体相加于12-24h内均匀滴入。,31,学习交流PPT,病案分析一,男，2岁，因发热、腹泻2天于2005年8月12日10Am入院。 2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-39之间波动，同时大量血水样大便。12小时无尿，于今日转入我院。 体查：T 38.8

12、，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤弹性差、有花斑，眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清，心率128次/分，心音钝，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（-），四肢冰凉，双膝反射未引出。 实验室检查：大便常规：RBC 3+/HP； 血常规：WBC 6109/L，N 80，L 20。 请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第1个24h输液方案）。,32,学习交流PPT,病案分析一解答,全部诊断 急性重型小儿腹泻 (出血性大肠杆菌所致？) 重度等渗性脱水 重度代谢性酸中毒？ 低钾血症 ？,治疗方案 饮食治疗：白米稀饭

13、抗生素治疗：头孢三代（皮试） 微生态治疗：金双歧片 肠粘膜保护剂：思密达 液体疗法,33,学习交流PPT,病案分析一解答,BW=12kg， 补液总量=1800ml2160ml（取2000ml）,34,学习交流PPT,病案分析一解答,第1个24h输液处方 1.4%碳酸氢钠 80ml ivgtt st N.S. 160ml 30-60min内 10%G.S. 375ml N.S. 250ml ivgtt Qd 1.4%碳酸氢钠 125ml (100ml/h ，见尿补钾） 10%G.S. 700ml ivgtt Qd N.S. 300ml (60ml/h ，见尿补钾) 惊跳补钙、补镁,35,学习交流

14、PPT,病案分析二,刘,男,12个月,因呕吐2天入院。2天前无明显诱因出现呕吐,继而出现腹泻,排黄色蛋花样大便,量多,每日10余次,尿量少。PE：T37.8，P134次/分 R40次/分,血压55/30mmHg,急性病容,精神差,面色发灰，皮肤发花,皮肤弹性差,哭时泪少,有枕秃,方颅,前囟眼眶明显凹陷,唇粘膜干燥,未出牙, 咽(-),双肺(-), 心律齐,心音低钝,腹稍胀,肠鸣音少。四肢发凉。 大便常规：WBC02/HP。 请写出全部诊断及依据，并制定24h补液方案。,36,学习交流PPT,病案分析二解答,诊断：1.急性重型小儿腹泻 （轮状病毒性肠炎？） 重度等渗性脱水 重度代谢性酸中毒？ 低钾血症？ 2.维生素D缺乏性佝偻病（激期）,37,学习交流PPT,病案分析二解答,BW=10kg， 补液总量=150