慢性单纯性苔藓、痤疮、白癜风

1、.,1,慢性单纯性苔藓、痤疮、白癜风,延安大学附属医院皮肤病教研室 张辉,.,2,一种常见的慢性皮肤神经功能障碍性皮肤病，剧痒及局部皮肤苔藓样变。,慢性单纯性苔藓定义,.,3,神经系统功能障碍、大脑皮质兴奋与抑制平衡失 调 诱因：1.神经精神因素 2.饮食 3.胃肠道功能障碍 4.内分泌失调,病因和发病机理,.,4,20 40岁青壮年 （一）局限性神经性皮炎 阵发性瘙痒 成群（粟粒米粒大）皮色圆形 或多角形 扁平丘疹 苔藓样变 夏重冬轻 好发于颈项部、肘、腰骶、眼睑,临 床 表 现,.,5,.,6,.,7,.,8,.,9,.,10,（二）播散性神经性皮炎：分布广泛而弥散 皮色扁平丘疹 苔藓样斑

2、片 好发于头、四肢、肩背、腰 阵发性瘙痒 病程慢性、易反复,临 床 表 现,.,11,慢性单纯性苔藓的诊断及鉴别诊断,诊断：好发部位+典型皮损。 鉴别诊断：1、慢性湿疹（详见下表）,.,12,慢性湿疹与神经性皮炎的鉴别诊断,.,13,2、扁平苔藓：紫红色或淡紫色多角形或三角形扁平丘疹，常累及粘膜及指甲，有石腊样光泽，可见Wicknam纹，组织病理有特异性。 3、银屑病 4、瘙痒症：多见于老年人，常与季节有关，皮损为继发性。 5、皮肤原发性淀粉养变：好发于小腿伸侧、上背部；粟粒大小的圆形褐色丘疹，成群或串珠状；结晶紫染色有价值。,.,14,6、异位性皮炎：婴儿湿疹史；过敏家族史；屈侧受累（肘窝、

3、腘窝等）；全身皮肤干燥史。,.,15, 阻断“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环 （一）内服：1. 抗组胺药 如：西替利嗪，氯雷他定等 2. 镇静剂 如：地西泮，多虑平等 （二）外用：止痒剂、焦油类、糖皮质激素、药浴、矿泉浴等。,防治,.,16,俗称“青春痘”、又名“粉刺”、“酒刺”、“暗疮”等，通常发病于面部、颈部、胸背部、肩膀和上臂。它是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，临床以白头粉刺、黑头粉刺、炎症丘疹、脓包、结节、囊肿等位主要表现。这种疾病青春期多见、但也不完全受年龄阶段的限制，从儿童到成人，几乎所有年龄段的人都可能发病。,痤疮,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,

4、.,23,本病的发生机制并未完全明了，目前公认的发病机制包含有以下四个发病环节。,发病机制,.,24,毛囊漏斗部角化过度。 正常情况下，在毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱落入腔内。而在粉刺形成开始时，细胞角化的终末阶段发生障碍，角质形成细胞间的黏着性增加，漏斗部的角化细胞不崩解脱落，而且细胞更替速度加快，结果导致毛囊漏斗部导管角化速度加快，形成微粉刺。有关角化异常的更精细的原因有不少假说，但深入的原因尚不十分清楚。,.,25,雄性激素与皮脂腺功能亢进 皮脂腺的生长及分化是由雄性激素所调控的，其机制复杂，而且尚未完全明了。循环中的较弱的雄性激素在皮肤中能转换为高活性的睾酮和双氢睾酮

5、，这一过程依赖于毛囊及皮脂腺中的特异性酶物质，如5-还原酶。雄性激素作用与皮脂腺的第一步就是与雄性激素受体结合，这一结合便产生一系列的程序化的变化：DNA复制和蛋白质的合成，最终是皮脂腺功能得以调整。,.,26,毛囊皮脂单位中微生物的作用 在毛囊皮脂单位中最少有三类微生物寄生，这就是：葡萄球菌、酵母菌和丙酸杆菌。与痤疮发病关系较密切的是丙酸杆菌。一般毛囊中的丙酸杆菌有三种：痤疮丙酸杆菌（P.acne）、卵白丙酸杆菌（P.avidum）、颗粒丙酸杆菌（P. granulosum）。但是只有P.acne才能100%地分离出来，并且总是优势生长的。与痤疮关系最密切的也是P.acne。,.,27,炎症

6、及宿主的免疫反应 所有的炎症性痤疮几乎都是从细小的粉刺发展而来的，然而，即便是临床上看上去没有炎症的粉刺，在病理层面来看也能找到炎症的迹象。痤疮的炎症与普通的感染性炎症最少在以下临床方面有着明显的差别：（1）炎症更趋向于慢性迁延；（2）炎症常常以瘢痕结束；（3）不同个体间炎症的差别非常巨大，即便同一个体，不同毛囊间炎症程度也相差明显。痤疮炎症的这些特点，使得痤疮本身在治疗的反应性方面存在着较大的差异。,.,28,痤疮的临床表现：好发于15-30岁，好发部位，面颊、额部，其次胸、背、肩部，常伴皮脂溢出。 圆锥形丘疹（白头或者黑头）炎性丘疹结节或囊肿。,.,29,Pillsbury分类法： 度（轻

7、度）：散发、多发的黑豆，可伴散在炎性丘疹 度（中等度）： 度+炎性皮损数目增加，可出现浅在脓疱 度（中度）： 度+深在性脓疱，颜面、颈部、胸背 度（重度-集簇性）： 度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身,.,30,几种特殊类型的痤疮,聚合性痤疮 属于较严重类型，表现为严重的结节、囊肿、窦 道及瘢痕，好发于男性青年。 婴儿痤疮 母体雄激素在胎儿阶段进入体内。,.,31,暴发性痤疮 指少数患者病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症状。 月经前痤疮 与月经周期相关。,.,32,药物性痤疮 雄激素、糖皮质激素、卤素等所致的痤疮样损害。 化妆品痤疮 皮肤消毒剂中的抑菌物质、皂类、洗面奶内含的

8、脂肪酸盐，多种化妆品、香波、防晒剂、增白剂、发胶、摩丝等可引起皮脂分泌导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口的炎性。,.,33,治疗原则：去脂、溶解角质、杀菌、调节激素水平。 1.一般治疗：清水洗脸，禁挤压，不应使用油膏类化妆品，禁辛辣食物，控制脂肪和糖类食品，多食蔬菜、水果和富含维生素的食物，劳逸结合，纠正便秘。,痤疮治疗,.,34,外用药物治疗,维A酸类：0.025-0.05%维A酸霜或凝胶，0.1%阿达帕林凝胶，0.1%他扎罗丁凝胶。 过氧苯甲酰：此药为过氧化物，外用后缓慢释放出新生态氧和苯甲酰，可杀灭痤疮丙酸杆菌，具有溶解粉刺和收敛作用，常用浓度为2.5%、5%、10%等。 抗生素：红

9、霉素、氯霉素等。 壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其对痤疮杆菌有抑制作用及溶解粉刺的作用，常用浓度15%、20%。,.,35,二硫化硒：二硫化硒具有抗皮脂溢性，抗头屑，抗细菌和抗真菌及角质溶解作用。,.,36,系统药物治疗,抗生素：四环素类，口服1.0g/d,连服4周，然后减量至0.5g/d，连服8周。通常还用大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。 异维A酸：一般剂量0.5mg/(kg.d),3-4月为一疗程 抗雄激素药物：diane35(醋酸环孕丙酮2mg和乙炔基雌二醇0.035mg),本药有抗雄激素作用，同时又能抑制排卵兼有避孕作用，适用于患有痤疮而月经不正常或月经前痤疮皮损加重

10、的患者。用法：月经来潮第1天开始，1粒/天，连服21天，停药7天为1疗程。需3-4个疗程。,.,37,糖皮质激素：小剂量泼尼松或地塞米松具有抗炎作用，适用于严重结节性痤疮、聚合性痤疮、囊肿性痤疮的炎症期和暴发性痤疮，常用泼尼松15-30mg/d。疗程一年以上。,.,38,粉刺排除和面膜：这恐怕是目前最有效的粉刺治疗方法之一，然而它始终只能扮演辅助治疗的角色，在使用这种治疗的同时必需要同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的生长和发展，否则，即便不断地进行粉刺排除和面膜治疗，粉刺依然会如同井水一样不断涌现，相反会留下很多凹陷性的疤痕。 结节/囊肿内皮质激素注射：这有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结

11、节和囊肿非常有效的办法。,痤疮的其他治疗方法,.,39,囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。 光子嫩肤（IPL）：这种治疗方法就是脉冲强光（IPL）治疗，可以帮助炎症性痤疮后期红色印记的消退，而且对皮肤粗大的毛孔也有一定的缩小作用。 瘢痕磨削：是治疗萎缩性瘢痕的有效方法，对改善面部凹陷性疤痕非常有效，也是目前唯一的治疗方法。疤痕磨削有两种方法，,.,40,一种是传统的皮肤磨削治疗，由于治疗时出血多，磨削深度不容易控制，因此目前有逐渐被激光磨削淘汰的趋势。另外一种磨削方法就是激光磨削，这是一种使用脉冲高能CO2激光对皮肤进行磨削的治疗方法，不出血，磨削

12、的精度高，效果好，所以目前在逐渐取代传统磨削成为主要的治疗手段。 红光和蓝光：效果较好而持久，目前还可以和5-氨基酮戊酸联合进行光动力学疗法。,.,41,白癜风，是由于各种因素造成自体黑色素细胞损伤，黑色素细胞自表皮脱失而形成白斑即为白癜风。它是一种常见的后天性色素减退性皮肤病，表现为局限性或泛发性色素脱失，易诊断，治疗难。,白癜风,.,42,本病在世界各地均有发生，印度发病率最高，我国约有数万人发病，发病率为1%2%，可以累及所有种族，男女发病无显著差别。一般肤色浅的人群发病率低，而肤色深的人群患病率高。,.,43,白癜风发生于任何年龄, 任何部位，表现为大小不一、形状不定、常对称分布的色素

13、脱失斑。 病情反复发生，有时可自行好转有的病人可长期局限在某些部位，部分病人有明显季节性加重，一般春末夏初病情发展迅速，冬季缓慢。,白癜风的临床表现,.,44,同形反应。白癜风患者的正常皮肤在受到切割伤、晒伤、划伤、擦伤、烫伤等外伤及治疗白癜风外用刺激性药物后出现的白斑，就是在原有白斑的基础上，受外界影响又产生了新的白斑。它是判断白癜风病情处在进展期的重要依据。,.,45,继发性白癜风:常发生在各种外伤、感染之后的色素减退斑。但是，这种色素脱失是暂时的，不完全的，可恢复的。,.,46,好发部位 易受摩擦及阳光照晒的暴露部位 颜面、颈、手背、腰腹部及骶尾部,.,47,并发症 可并发或继发多种疾病

14、，主要是自身免疫性 疾病和内分泌代谢异常。如类风湿性关节炎，恶性贫血，重症肌无力，糖尿病，甲状腺功能亢进或减退，慢性肾上腺皮质功能减退，慢活肝，硬皮病，斑秃，银屑病等。,.,48,病理改变 表皮水肿 海绵形成 黑素细胞内黑素体减少乃至消失,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,进展期：白斑发展增多，境界模糊不清,皮肤移行扩大。 稳定期：白斑停止发展，境界清楚，白斑边缘有黑色素加深现象,两期：进行期、稳定期,.,56,观察白斑是否继续扩大，白斑边缘是否有色素沉着。如继续扩大、界限模糊、边缘无色素沉着就是进展期,白斑不再扩展、界限清晰、有色素沉着就是稳定期.,区分进

15、展期与稳定期白癜风的方法,.,57,寻常型：分为局限性、散发性、泛发性与肢端性 1、局限性：单发或群集白斑、大小不等、局限于某一部位。 2、散发性：散在多发性白斑，总面积不超过体表面积的50%。,二型：寻常型和节段型,.,58,3、泛发性： 白斑超过体表总面积的50%以上，多由久病发展而来，即往往由局限型和散发型发展而来。 4、肢端性： 白斑初发主要分布在手足指趾、头面部等。,.,59,节段型：白斑沿某一皮神经节段皮肤区域走向分布，一般为单侧.,.,60,完全性白斑 为纯白色或瓷白色，白斑区黑色素消失，无色素再生现象。 不完全性白斑 白斑区内黑色素细胞减少，因尚有部分黑色素细胞存在，白斑区内可

16、见黑色素点。,两类：完全性白斑和不完全性白斑,.,61,典型白癜风易于诊断。对早期脱色不全、边缘模糊的损害须于以下疾病鉴别： 1.贫血痣 2.无色素痣 3.花斑癣 4.盘状红斑狼疮 5.黏膜白斑 6.白色糠疹 7.晕痣,诊断与鉴别诊断,.,62,自身免疫学说 黑素细胞自身破坏学说 神经化学因子学说 遗传因素,白癜风的发病原因,.,63,1、白癜风患者发生其它自身免疫病以及其他自身免疫病病人发生白癜风较一般人明显增高。 2、患者血清中可测到多种自身抗体，以及抗黑素细胞抗体，阳性率达5093，且与病情严重度相关。,自 身 免 疫 学 说,.,64,3、恶性黑素瘤患者白癜风发生率明显高于正常人，国外

17、有一组450例黑素瘤病人，29例 (6.4%) 有白癜风。 4、白癜风病人存在着细胞免疫及体液免疫异常，如T细胞亚群的变化，可溶性白介素2受体以及一些细胞因子的变化。,.,65,5、本病病程迁延慢性，符合一般自身免疫病规律。 6、本病不仅影响皮肤黑素细胞，也影响眼、耳等处色素细胞。 7、部分病人同形反应阳性。,.,66,8、病理变化进行期白斑边缘有单核细胞聚集，符合迟发型超敏反应。白斑边缘部表皮郎格罕细胞数目增多。 9、皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有效。,.,67,在黑素合成过程中，其中间产物如多巴多巴醌多巴色素56二羟吲哚等，都是属于单酚或多酚类化合物，酚类物质的积聚或产生过多都对黑素细胞

18、有选择性细胞毒性，能损伤黑素细胞。,黑素细胞自身破坏学说,.,68,神经末梢释放的化学介质如去甲基肾上腺素乙酰胆硷或其他物质可能对黑素细胞有损害作用。,神经化学因子学说,.,69,遗传因素与本病的发生起着一定的关系。据国内外报道340%的患者有阳性家族史。,遗 传 因 素,.,70,1.治疗目的：给与局部残存的黑素细胞再生能力；阻抑疾病继续发展；皮损处的修饰。,白癜风的治疗及进展,.,71,2.早发现 早治疗 一般病程短、面积小的白斑比较容易治愈，所以病发初期是白癜风的最佳治疗时间。,.,72,3. 分期治疗 白癜风分为进展期和稳定期，进展期白斑在持续扩展，不适合做手术；稳定期白斑已经停止扩散

19、，适合手术治疗。基于进展期与稳定期白癜风的不同特点，白癜风需分期治疗。,.,73,1、光疗 2、外科治疗 3、常用药物疗法 4、免疫疗法 5、中医中药,通常白癜风的治疗方法主要有以下几种：,.,74,1、长波紫外线，UVA（320400nm），即黑光 2、中波紫外线， UVB ，NB-UVB窄谱（310- 313nm）；311nm窄谱NB-UVB光疗仪，即红斑光。 3、308nm准分子激光，是目前治疗白癜风较好的一种方法。,光疗,.,75,具体应用方法 1.PUVA法，即利用光敏效应以加强光治疗效果的一种方法。 光敏剂的应用：外用复方卡力孜酊，口服补骨脂素，尽量选择外用。 疗程：以小于红斑量开

20、始，每日或隔日一次，至出现疗效，改为维持治疗，每周1-2次。若2个月未现色素点出现，应终止治疗，改用他法。对有效者疗程，6-9个月，小于6岁不用此法。,.,76,2.311nm窄谱NB-UVB 治疗原理：光化学反应，调节免疫反应。 优越性：（1）疗程短，疗效块。（2）不需要辅助药物。（3）无光毒副作用 疗程：每周二至三次（重者可达四次），30次50次为一疗程。,.,77,3.美国xtrac-308准分子激光治疗系统 治疗原理：促使白癜风皮损内活化的T细胞凋亡，起到免疫调节作用，增加细胞因子和炎性介质，诱导黑素细胞有丝分裂，黑素生成及移动。 优越性：相比紫外光，显效更快，效果持久，并且安全。 疗

21、程：一个疗程10次，即可明显见效，常需2-4个疗程，缓解期超过三年。 疗效的个体差异性：取决于皮肤类型。,.,78,1.自体表皮移植; 2.细胞移植. 评价：有风险，复发，费用高,外科治疗,.,79,1.补骨脂素及其衍生物 这是治疗白癜风疗效最肯定的药物，可引起白斑边缘、毛囊口的色素产生。 机理：紫外线作用后，将还原黑素氧化成黑素，使皮肤产生炎症反应，激活酪氨酸酶，促进黑色素生成。 种类：甲氧补骨脂（MOP）、3甲基补骨脂（3MOP）,常用药物疗法,.,80,2.8-甲氧补骨脂（8MOP） 方 法：内服、外用，同时结合光化学疗法。、 副作用：可引起胃肠道不适、白细胞减少、血色素下降，出现肝功能

22、异常，所以要定期检查白细胞和肝功能。 禁忌症：糖尿病、肝功能异常、皮肤肿瘤、白内障、妊娠、光敏患者。,.,81,注 意：保护眼睛，以免受到紫外线损伤。可采取照射中及服药24小时内戴太阳镜的方式进行保护 常用补骨脂类药品有法国进口敏白灵（口服及外用两种剂型）、国产口服甲氧沙林片。,.,82,8MOP具体治疗方法如下： （1）对泛发型患者可于照射UVA前1.5小时按0.30.6mg/kg口服MOP，照射时间以白斑区出现轻度红斑、亚红斑为宜，每周次，连续个月，皮损无改变立即停用，同时可加用强的松，口服，剂量15mg/日。,.,83,（2）对局限型患者可在照射UVA前0.51小时外用MOP酒精溶液，剂量为0.10.5,.,84,1. 外用 如：可选择0.1%去炎松霜，氯氟舒松与去炎松尿素霜，其渗透性好，疗效更好，适确得，0.2%倍它米松霜，0.025%地塞米松霜，尤其对病