患者参与护理安全管理

1、.,1,患者参与护理安全管理 ：以医院跌倒预防为例,.,2,关于我和你 你关心的是什么？ 你个人的职业抱负？ 关于我们 我们到底在哪儿？ 我们有哪些共同的体验和价值观？ 现在的状况 我们所要面临的挑战是什么？我们的期待呢？,.,3,内容一览表,医院致伤性跌倒 跌倒预防干预措施: 有哪些好建议？（基于以下几个方面） 护士经验 来自个人和社会的压力 经济压力 患者体验 我们积极鼓励患者参与护理了吗 如何提倡以病人为中心的护理？ 患者参与互动:以一个运用了全新的方法让患者参与预防跌倒为例。 结论,.,4,医院致伤性跌倒,医院里最常发生的不良事件就是跌倒。 跌倒会导致外伤，延长患者住院日，使患者丧失自

2、理能力并会增加患者的经济负担。 基于多种因素，包括是否存在认知障碍，患者移动能力，步态，平衡性， 既往史，以及日常生活依赖。 意外跌倒(如：被绊倒) 和 可预期的生理因素导致的跌倒(如：异常步态和平衡受损) 是可以预防的, 但是非预期的生理因素导致的跌倒 (如：发病状态) 和故意摔倒(如：患者蓄意) 就无法预防了。Currie, 2008; Butcher, 2013 能够定义的患者跌倒的类型有很多种。Hanger, Wills, Tzeng, 2010 你在武汉有哪些类似的经历呢？,.,5,与如厕有关和无关的跌倒,与如厕有关的跌倒（以下情况） 从床上或床旁椅移步卫生间，或是从卫生间返回床上或

3、床旁椅。 从床上坐起出去或从外面返回床上。 在厕所滑倒或从床头柜滑倒。 从床上挪动到床头柜边上，或从床头柜移回床上。 当站立或坐在床边或站立于椅子上使用便壶。 与如厕无关的跌倒（以下情况） 准备出门或从外面归来。 在病房站立或活动时，突然发现倒在地上。 从椅子或轮椅上滑落，准备坐椅子或轮椅时不慎滑落。 从床上移到椅子或轮椅上，或从椅子或轮椅上移回床上。 在走廊站立或活动时。 在休息室、诊查室、治疗室或其他公共场所站立或活动时。 在淋浴房站立或活动时。,.,6,跌倒分类法,“我第一次来这里”如果患者表明他（她）是第一次到医院来，那么表明他（她）的跌倒是由环境的陌生感造成。 “我生病了”表明跌倒是

4、由当前的疾病原因造成。 “我可能不行”表明病人做某些事可能超出了他（她）的能力范围，而不是当前疾病（包括精神错乱）原因导致的跌倒。 “我试试吧”患者是想用行为来表现目前的一种疾病状态（包括在物理治疗或其他治疗时发生的跌倒）。 “药物原因”患者是想表明是药物的原因导致的跌倒。所服用的药物中的一种或几种可能会导致体位性低血压，镇静，步态异常，平衡性降低或精神紊乱。 “不是我的原因”患者想表明是不安全的环境因素导致的跌倒（如地面潮湿）和外部不可控因素导致的跌倒（如没有陪护人员在身边陪伴时，或陪护人员用了不合适的移动工具时）。 “我完全无法自理”患者想表明跌倒是由于自己无法自理导致的（如需要帮助才能移

5、动或翻身）。,.,7,有哪些好的跌倒预防措施呢？,医院设置并实行多因素干预措施可能可以降低意外和可预期生理因素导致的跌倒伤害事件的发生。 但是，现有证据尚不足以明确哪些具体的干预措施是成功预防跌倒的关键环节。 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2013a; Butcher, 2013; Cameron et al., 2012; Miake-Lye, Hempel, Ganz Weinberg et al., 2011,.,8,护士经验,在美国的一所急症医院，最新的一项研究成果证实了哪些是最有效的跌倒预防措施 (从75个预防措

6、施中选出)。Tzeng & Yin, 2015a, in press （21项措施被证实极有效地预防成年患者跌倒） 10项与改善病人周围环境有关 11项与提高护士警觉性有关,.,9,21项措施,与改善病人环境有关的有（10项） 白天适合日常生活的光强度 夜间适合的光强度 降低噪音 按所需改变环境 保证患者的私有物在能够被拿到的地方 有坚固和方便的扶手 改善杂乱的环境 通行道上避免停放器械 减少跳闸的发生 保持地面清洁干燥,.,10,21项措施,与提高护士警觉性有关（11项） 在患者如厕时给予一对一帮助 让患者搬到离护士站更近的房间 降低患者的床高 拉起床栏 保证床刹已踩紧 保证呼叫铃处于功能状

7、态 指导患者穿合适的防滑鞋 合理使用常规的辅助工具 选择合适的轮椅和拐杖 坐便器处于合适的位置 在移动行走的过程中合理使用辅助带,.,11,跌倒对个体及社会的负担,住院病人更容易发生跌倒（原因如下） 移动行走问题 镇静药和止痛药的应用 年龄因素 心理状态的改变,在美国，跌倒致病人住院时间延长6.3天，花费增加$13000 Wong et al., 2011,.,12,跌倒给医院带来巨大财政负担,常见措施，如使用跌到风险评估、筛查工具，使用床边报警器，进行病人及家属健康教育，增加巡视频率。长久联合的运用这些措施取得了一些效果。 防范跌倒的效果难以持久。 Ritt, 2013 2012年做过一项调

8、查：在美国中西部两个急症住院病区展开实验，探索增加护士巡视频率能否降低跌倒事件的发生率。Tucker, Bieber, Attlesey-Pries, Olson, & Dierkhising, 2012 这项干预措施在最初显现的是跌倒的发生率降低了，但是一年后效果不再。 护士巡视频率与病人跌倒风险评分并不能预测跌倒发生率。 具有最大跌倒风险的患者并不是在此项研究中发生跌倒的患者。,.,13,应汲取哪些经验教训：质量改进措施的成功实施依靠哪些战略？,在Lavoie-Tremblay et al. (2015) 的一项研究中，用分组座谈和个人深入访谈的方式得到促进质量改进的方法。 这项研究在20

9、14年5月开始实施。 这43个研究组成员是来自加拿大魁北克一所大学生命研究中心的管理者和医疗服务人员。 策略如下： 得到高级管理层的支持 制定给予员工休闲时间的措施，并实施 感受到被经验丰富的促进者支持 轮换组织成员，让更多的人了解这些举措 实施相同的举措，从试点单元中汲取经验教训 鼓励患者代表参加质量改进行动小组以获取不同的观点,.,14,应汲取哪些经验教训：质量改进措施的成功实施依靠哪些战略？,一位管理者认为，患者代表的客观性可以让健康保健小组的结论更加真实有效。 设计一个以患者为中心的举措需要更多卫生保健提供者与患者代表之间的合作。 例如，患者代表可以亲身实地的去发现病区中的问题。,.,

10、15,患者体验,2009年有一项调查报告收集过刚刚出院的65岁及65岁以上老年人的意见，他们均是在最近的住院治疗中预防跌倒措施实施的对象。Tzeng & Yin, 2009 参与者均是通过一个位于美国的家庭关怀机构招募而来。 主要问题： 床太高 床太窄 从床到卫生间的地面太杂乱 跌倒预防教育不充分（例如丢给患者一本宣传册却不作任何解释） 需要护士反复告知预防跌倒 住院期间需要更多理疗机会恢复肌张力 护士未能及时给予帮助,.,16,反思,当前预防住院患者跌倒的方案中最主要的就是要让医生告知患者医院发生跌倒的风险，以及预防跌倒的措施。,.,17,反思,想要干预措施有效，病人必须愿意依从 谁来做？

11、怎么做？ 做什么？,.,18,反思,无论是住院期间还是患者出院后，促使病人积极投身于12项针对性的防跌措施比普遍实施多项降低风险的行为更有意义 Hill, et al., 2011 你的经历呢？,.,19,我们积极鼓励病人参与护理了吗？,美国的Manary et al. (2014)在一项研究中发现： 董事会 (68%) 和首席执行官(81%) 认为 病人体验极为重要。 只有15%的医院认为医生在提升患者体验方面占主导地位，而34%的医院则认为护士占主导。 你的看法呢？,.,20,难以实践于临床的原因,临床就医要么是为了交流信息，要么是为了促进新观点的生成。 患者的权利 共同决策 以患者为中心

12、Tzeng & Yin, 2015b, in press 一项对护士的调查发现预防住院患者发生跌倒方面鼓励病人主动参与跌倒预防管理并不是员工教育的重点. Tzeng & Yin, 2014, JCN,.,21,促进以病人为中心的护理,研究和质量机构 (2013b) 断言患者主动参与自我健康管理可以改善安全与质量。 在研究和质量机构 (2013a)的一项发表声明中称 “避免院内跌倒事件的发生：这是一个衡量护理质量是否提升的标准” 有些防跌措施流于常规，有些必须量体裁衣，根据病人实际情况而定（那么跌倒的普遍预防措施是什么呢？） /professionals/sy

13、stems/hospital/fallpxtoolkit/index.html,.,22,促进以患者为中心的思想,AHRQ发表的跌倒风险评估工具以临床人员（注册护士、药剂师、理疗师）为中心，必须由这些人员对病人进行评估。 以下是病人检测个人跌倒风险的3种自评工具。,.,23,患者自测风险评估表1,这是一份问卷调查 这个评分工具适用于社区或居家老年人。它包含12个问题（回答“是”得1分或2分，回答“否”得0分）。回答完后把得分加起来，如果总分大于等于4分，那么就存在跌倒风险，需要与医生取得沟通。 问题1：我曾经摔倒过（是=2分，否=0分） 问题2：我曾使用或被建议使用拐杖或轮椅辅助活动（是=2分

14、，否=0分） 问题3：我时常感觉自己行走不稳（是=1分，否=0分） 问题4：在家里行走时我时常需要扶着家具（是=1分，否=0分） 问题5：我害怕跌倒（是=1分，否=0分） 问题6：我需要双手撑住才能从座椅上站起来（是=1分，否=0分） 问题7：对我而言走到马路牙子上很困难（是=1分，否=0分） 问题8：我常常尿急（是=1分，否=0分） 问题9：我的双脚丧失了一些知觉（是=1分，否=0分） 问题10：我服用了会令我头晕或疲乏的药物（是=1分，否=0分） 问题11：我服用了安眠或改善情绪的药物（是=1分，否=0分） 问题12：我常常感到难过或沮丧（是=1分，否=0分）,.,24,患者自测评估表2,

15、Spokane跌倒零发生，一种跌倒评价工具 这个评价工具是从预防跌倒教育材料中下载的一个表，材料的主旨就是讲如何预防跌倒。该教育材料从四个方面阐述了如何预防跌倒：1通过运动锻炼增加身体平衡能力和移动能力；2确保家庭环境安全；3 重新评估药物的使用是否合理；4检查视力。评价工具用于65岁及以上老年人的测评。它包含9个问题（回答“是”得1分，回答“否”得0分），结果回答为“是”的越多，表明跌倒风险越高，独立能力越差。9个问题如下： 问题1：最近的六个月内是否发生过跌倒？ 问题2：你每天服用四种或四种以上的处方药吗？ 问题3：你最近一次评估药物的使用是否合理是一年前吗？ 问题4 ：对你而言不用拐杖或

16、轮椅，亦或是不借助墙或家具的力量行走有困难吗？ 问题5：你最近一次检查视力是两年前吗？ 问题6：你最近一次检查听力是两年前吗？ 问题7：在日常生活中你需帮手吗？例如帮你吃药，帮你洗澡，穿衣或做饭？ 问题8：你害怕跌倒吗？ 问题9：你每天吃的平衡膳食少于2顿并且喝水少于四杯吗？,.,25,患者自测评分表3,跌倒风险的回顾 这是一个可以从网络上下载的免费的自我评估表，它能匿名填写，可以让我们预知跌倒的风险（回答“是”得1分，回答“否”得0分）。每完成一个问题都会得出一个相应的建议。这个表测出是否存在跌倒风险（从以下四个方面）：（1）家庭环境，（2）肌力和平衡力，（3）用药，（4）医疗条件。该评价工

17、具适用于社区。评估表内容如下： 问题1：六个月内发生过跌倒、滑到或被绊倒吗？ 问题2：你担心会因为跌倒而限制你的活动吗？ 问题3 ：你的双脚时常会因为走路而肿胀或受伤吗？或者因为你有糖尿病或其他疾病而致双脚失去感知吗？ 问题4 ：你每天吃4种或4种以上的药物吗？或者你在服用抗抑郁药吗？ 问题5 ：对你而言阅读、判断距离或是在晚上看东西越来越困难了吗？ 问题6：起床或是从椅子上站起来你会感到眩晕或头昏吗？ 问题7：行走时你的重心经常会偏向一边吗？或者旋转的时候会失去平衡吗？再或者你平日里行走需要借助家具和墙壁来保持平衡吗？ 问题8：家里有曾经让你觉得安全而如今不再安全的地方吗？你担心下楼梯吗？或

18、者你是否有过因为离电话位置远而要接电话的时候会不方便的忧虑吗？ 问题9：你觉得从坐位变到立位、上下车、进出浴缸对你而言困难吗？ 问题10：你最近减少了行走和活动锻炼吗？,.,26,优先考虑病人的偏好,优步以顾客为中心的理念逐渐渗透到医疗保健领域。 以顾客为中心的经营理念和技术让人们喜爱优步。 优步存在监管问题，并且在某些城市它面临着被禁止和疑似非法的挑战。Thompson, 2015 优步将出租车运输业曾经的以司机为中心的理念改变为以顾客为中心，它给予顾客更多权利去选择。Karten, 2015 我们健康护理领域也正面临着将以医生为中心的理念转变为以患者为中心.,.,27,优先考虑病人的偏好,

19、优步理念提示我们首先考虑病人的偏好。 Karten, 2015 将传统的健康照顾模式转变为“优步”模式就要鼓励病人及其家庭参与护理。 Vrijhoef, 2015 将传统的健康照顾模式转变为“优步”模式是产生“以患者为中心”的照顾理念的过程。例如，让更多社区相关的人员加入到健康照顾中来。 Barksdale, Newhouse, The Robert Wood Johnson Foundation, 2015,.,28,优先考虑病人的偏好,通过对各年龄层患者的持续调查中发现，预防和治疗的方案会伴随医学的发展以及患者越来越复杂的病情而越来越多。 在对每一个患者做出治疗决策之前我们必须评估清楚它的

20、益处和潜在风险。 护士在病人疾病治疗的过程中发挥着重要的作用，护士应该指导患者如何对抗疾病并帮助患者完善社会支持系统。Barksdale, Newhouse, & Miller 2014,.,29,以患者为中心,Lavoie-Tremblay et al. (2015) 在2014年5月做了一项定性研究，用分组座谈和个人深入访谈的方式得到促进质量改进的方法。 43名访谈对象均来自加拿大魁北克一所大学的生命研究中心，他们包括管理者和医疗服务人员。 策略如下： 得到高级管理层的支持 制定给予员工休闲时间的措施，并实施 感受到被经验丰富的促进者支持 轮换组织成员，让更多的人了解这些举措 为了相同的举

21、措，从试点单元中汲取经验教训 鼓励患者代表参加质量改进行动小组以获取不同的观点 Lavoie-Tremlay et al., 2015,.,30,以患者为中心,一名管理者认为，患者代表的观点是客观的，有助于医疗团队看清现实情况。 想要做到以患者为中心，就需要得到更多的医疗服务人员与患者代表的合作。例如：让患者代表到病房与患者会面，了解病区中情况。Lavoie-Tremlay et al., 2015 你的体验呢？,.,31,是否鼓励患者参与,护士在患者的整个住院过程中扮演着很重要的角色，其中一个很重要的工作就是鼓励患者参与到疾病治疗过程中来。 在疾病治疗期间，与患者接触最多的就是护士。 让患者

22、参与疾病治疗过程是一种反对欺瞒患者的行为吗？ 什么是Obscurantism ？Obscurantism尤指为避免人们发现真相的故弄玄虚，欺瞒蒙骗。,.,32,Obscurantism（欺瞒）,Obscurantism 就是不让人们获得知识和真相。,論語 泰伯: 子曰：民可使由之，不可使知之。 孔子說：群衆贊同的，就要執行；群衆不理解的，就要向群衆解釋清楚。,.,33,鼓励患者参与,举例: 一个老太太的陈述。她与我们分享说，这些护理工作全部是围绕她开展的。她参与到促进以患者为中心的护理中后，所有预防的措施都是根据她个人的风险因素制定的，并且这些措施都是她能够配合完成的，所有的信息也都是用她可以

23、理解的方式告知她的。她真正感受到了以她为中心。 病人应该参与促进以患者为中心的护理，并制衡医疗信息的欺瞒行为。 Tzeng, Yin, & Fitzgerald, 2015,.,34,患者自主参与模式vs以医护为主导的模式,以医护为主导的医疗模式强调“我医护人员了解就够了”。这样的医疗模式和“以患者为中心”的医疗模式截然相反。 想要推行“以患者为中心”的医疗模式，就必须让患者与医护工作者合作起来。 抵制“医疗信息欺瞒行为”和以医护为主导的医疗模式的唯一方法就是实施“以患者为中心”的医疗模式。 实施“以患者为中心”的医疗模式的益处不仅仅是让患者与医护的关系更加和谐。 AHRQ, 2013b, S

24、tempniak, 2014 研究质量机构的链接/professionals/systems/hospital/engagingfamilies/index.html,.,35,患者自主参与,文章中，女孩因为“以患者为中心”或“以家庭为中心”的缺乏而感到沮丧。作者认为，目前的“以患者为中心”仍然是个例，而不是常态。 作者认为，应该有一个卫生保健组织能够给予时间给患者和家属们，让他们可以考虑自由选择是否参与到治疗过程中来。 在一份对40名医生和40名护士的调查中发现，大家对于患者自主参与疾病治疗过程持支持的态度，但是护士比医生支持患者自主参与的愿望更强烈。Da

25、vis, Sevdalis, & Vincent, 2012,.,36,回顾患者自主参与事件: 一个自主参与预防跌倒的患者的回顾,“i Engaging ” “我参与”是一个可以用在任何个人电脑或苹果电脑及智能手机的应用软件，帮助病人积极参与跌倒预防 。 它可以帮助患者了解跌倒危险因素，并针对患者的情况制定措施，以减少跌倒的发生。 “我参与”的设计就是为了满足65岁及以上老年人的特殊需求，基于这个群体的高跌倒发生率和高非致死性损伤发生率。 该软件有以下三个特点： 1用住院患者跌倒风险评估表评估出危险因素。 2让患者自主挑选出他们能够做到的预防危险因素的措施。 3制定出预防跌倒实施计划，并打印出

26、来给患者。,.,37,i Engaging,视频剪辑(90 秒): 网址 (A版本): https:/www.acton-,.,38,i Engaging软件的用户测试,对部分的使用人群进行测试去评估该软件的可行性。 Tzeng, Yin, Fitzgerald, & Graham, 2015 该测试始于2014年4月。 定性工具和定量工具均被用于该测试。 该计划作为人类健康保护计划得到了研究机构委员会和一所大学的支持。 所有来自获益者的投入均是用于该软件的开发。,.,39,用户测试结果,该软件很容易被65岁及以上的老年人接受，也非常便于医护人员所使用，证明有效和实用。 被提出的修改后的跌倒风

27、险提问和相应的措施被称为A版本。 运用从定性研究和定量研究得出的结果不断修改该软件，使之不断完善。 Tzeng, Yin, Fitzgerald, & Graham, 2015,.,40,以下表格是定量研究的数据汇总,该表格的调查项主要针对软件的适用性和可行性展开。,.,41,.,42,以下几张幻灯片的内容是软件“我参与”的表格,表格一共四张,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,软件用户反馈,平板电脑和网络应用程序可以给予住院患者帮助，为他们提供以患者为中心的预防跌倒指导，特别是老年住院患者。 对于“我参与”软件的临床试

28、验是必要的，特别是和常规预防跌倒模式的比较。 出院患者应该继续追踪，长期住院的患者也应持续关注。 从患者、医生、家属处得到反馈意见是很重要的，基于这些反馈才能使计划不断完善。,.,54,总结,鼓励患者参与跌倒事件管理可以降低跌倒发生率。 在鼓励患者参与的同时，护士也应该认真体会以患者为中心的真正含义，并将这个理念融入到临床工作中，把自己塑造成跌倒管理的主人。,.,55,谢谢！,.,56,以下是参考文献,.,57,References (a),Agency for Healthcare Research and Quality. (2013a). Preventing falls in hosp

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