急性冠脉综合征

1、.,1,急性冠状动脉综合征（ACUTE CORONARY SYNDROME）,1.2.4.0 1.2.6.0 5.13.2.0 5.13.3.0 5.18.0.0 8.2.0.0 8.2.1.0 8.2.2.0,.,2,概 念Concept,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,.,3,不稳定斑块与稳定斑块Unstable plaque and stable plaque,.,4,斑块破裂和血栓的进展与临床表现 The progress of plaque rupture

2、and thrombosis with the clinical manifestations,完全闭塞,纤溶并残存血栓,疾病进展,富含脂质斑块,斑块破裂,AMI,UAP NQMI,再闭塞,部分闭塞,稳定心绞痛,Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326:242-250, with permission.,.,5,类型及特点Type and Characteristics,临床表现： 不稳定心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心脏性猝死（SCD）； 特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。,.,6,ACS诊断ACS dia

3、gnosis,急性冠状动脉综合征包括： 不稳定型心绞痛（UAP） 非Q波型心肌梗塞。 Q波型心肌梗塞。 猝死。,.,7,ACS的分类ACS classification,ACS的分类的演变 80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死； 8090年代：Q波与非Q波心肌梗死； 90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定 冠脉疾病；,.,8,ACS的分类ACS classification,.,9,急性心肌梗死 Acute myocardial infarction,不稳定心绞痛 Unstable angina,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,.,10

4、,发病机理Pathogenesis,1）斑块因素： （1）斑块本身的特点 （2）斑块内脂肪核心成分： （3）纤维帽结构减弱和变薄：,.,11,发病机理pathogenesis,如有充分侧枝循环的病例，冠状动脉堵塞不一定引起心肌梗塞 急性血栓堵塞冠状动脉，心肌严重缺血可导致心电不稳定，出现心室纤颤而发生猝死。,.,12,血栓对血管的堵塞程度 Thrombosis of blood vessels blockage extent,.,13,血栓本身的性质 Thrombosis their own properties,.,14,发病机理pathogenesis,2) 血栓作用： 斑块破裂或溃疡面及

5、暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用。 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂。 斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质。 共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集。,.,15,血小板黏附 Platelet adhesion,血小板激活 Platelet activation,血小板聚集 Platelet aggregation,.,16,发病机理pathogenesis,3 ) 冠状动脉血栓与ACS 斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞。 根据堵塞程度，部位，持续时间不同其临床表现也不一： 较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗塞； 非堵塞性血栓根据心肌

6、缺血时间长短及严重程度可出现： 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗塞,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,ACS诊断ACS diagnosis,临床表现 心电图 ST段压低0.5mm ST段抬高1.0mm T波倒置 酶学指标,.,22,ACS诊断ACS diagnosis,ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是 65岁以上），发生心肌梗塞或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；,.,23,ACS诊断ACS diagnosis,及时诊断 危险分层 预后判断,.,24,解除心绞痛 预防MI 保存存活

7、心肌 预防死亡,确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决策 心脏康复,治疗treatment,急性治疗目标 Acute treatment goals,长期治疗目标 Long-term treatment goals,.,25,高危识别： 反复发作 广泛ECG改变 MI史 TnI或CK-MB,治疗 Treatment,UAP/NSTEMI治疗对策UAP/NSTEMI treatment strategy,.,26,治疗Treatment,综合治疗 Comprehensive treatment,不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗塞的治疗 抗心肌缺血

8、药物 抗栓治疗(X溶栓治疗) 抗血小板药物 抗凝治疗 介入性治疗,.,27,治疗,1）硝酸甘油： 减轻症状，不降低死亡率，易耐药； 不良反应：头痛 低血压； 2）受体阻滞剂： 减轻心绞痛症状； 减少MI危险； 禁忌症； 3）钙拮抗剂： 4）降脂治疗,抗缺血治疗 Anti-ischemic therapy,.,28,治疗,抗血小板治疗抗凝治疗,抗栓治疗 Antithrombotic Therapy,.,29,抗血小板药物Antiplatelet drugs,CollagenThrombinTxA2,ASA,(Fibrinogen receptor),Clopidogrel,TxA2,ADP,GP

9、 IIb/IIIa,Activation,COX=cyclooxygenase, ADP=adenosine diphosphate, TxA2=thromboxane A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,COX,ADP,.,30,阿司匹林 常规用法：初始负荷量为160325毫克/天 终身维持量为 75160毫克/天 ADP受体拮抗剂： 噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel) 抑制血小板聚集。 血小板GPba 受体的拮抗剂：,治疗,抗血小板药物Antiplatelet drugs,.,31,治疗,肝素 低分子肝素

10、,抗凝药物 Anticoagulant,.,32,联合应用肝素静脉内注射和口服阿司匹林能减少ACS病人的缺血发生，防止形成透壁心肌梗塞。 应用静脉注射肝素的整个过程中要严密监APTT值使致保持在对照值的 1.52 倍之间。,治疗,抗凝药物可以.Anticoagulant drugs can .,.,33,UCAD的抗凝治疗Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,推荐：,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,“应在使用阿司匹林和或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，皮下注射低分子肝素

11、或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗 (I类指征、a级依据)。”,.,34,推荐使用的低分子肝素及剂量：,法安明: 120IU/kg bid 最大剂量 10000IU bid Enoxparin: 1mg/kg bid 首次静脉注射30mg.,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治疗Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,.,35,关于UCAD延长期使用低分子肝素：,FRISCII 结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用低分子肝素

12、的时间,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治疗Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,.,36,使用方法：FRISC II给临床实践带来的指导Use: the FRISC II to clinical practice guidance,UA/NSTEMI,不适合介入治疗,药物保守治疗,急性期 (法安明),延长治疗4-6周 (法安明),适合介入治疗,客观原因不能行,急性期(法安明),延长4-6周(法安明),行PCI,不成功延长4-6周 (法安明),成功不需要

13、,.,37,多数学者认为， 在ACS病人一般不用溶栓治疗 UA/NSTEMI 抗栓不溶栓,治疗,溶栓治疗Thrombolytic therapy,.,38,当诊断不明时，应尽早进行冠状动脉造影。 没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。 ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再行介入治疗。 病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑 PTCA、支架术或搭桥手术。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,39,当诊断不明时，应

14、尽早进行冠状动脉造影。 没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。 ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再行介入治疗。 病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑 PTCA、支架术或搭桥手术。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,40,对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。 支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。 所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗

15、血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,41,介入性治疗-PTCA Interventional treatment- PTCA,.,42,介入性治疗-支架植入术 Interventional treatment- stent implantation,.,43,对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。 支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。 所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。,治疗,血管重建治疗-搭桥Revascularization - bypass,.,44,对下列病人早期进行血管再通术的作用是肯定的： 顽固性不稳定型心绞痛者 存在三支病变或左主干病变者？ 既往有PTCA或CABG史者 有左心功能不全者,治疗,血管重建治疗-搭桥Revascularization - bypass,.,45,ACS处理原则ACS Processing princ