甲状腺癌的围手术期护理

1、甲状腺癌的围手术期护理,肿瘤外科 王莉莉,主要内容,掌握甲状腺的解剖结构,了解甲状腺的病因、临床表现及治疗方法,掌握甲状腺癌根治手术的手术配合,掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施,甲状腺简介,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。,甲状腺的主要功能,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200g 无机碘化

2、合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。 碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素（T4），MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（T3），合成的T4和T3分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（T4）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方

3、、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。 甲状腺由两层被膜包裹着： 内层被膜叫甲状腺固有被膜； 外层被膜又叫甲状腺外科被膜。 正常情况下不能清除 地看到或摸到甲状腺,甲状腺位置,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内， 附有4个甲状旁腺 甲状旁腺分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢，维持 血钙和血磷的平衡。如果 甲状旁腺被误伤或切除， 可表现出低钙抽搐。,甲状腺位置,甲状腺的血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。 甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动

4、脉分支都相互吻合，构成丰富的血管网。 甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支） 甲状腺上、中、下静脉,甲状腺的血液供应,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经， 行走在气管、食管之间的沟内，并多在 甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤 可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现 呼吸困难或窒息 喉上神经亦来自迷走神经 内支（感觉支） 分布在喉粘膜上，若损伤后可 导致会厌反射消失，饮水呛咳 外支（运动支） 与甲状腺上动脉

5、贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张，若 被误伤可造成环甲肌瘫痪， 使声带松弛，声调降低,甲状腺的神经,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结,甲状腺生理,功能机制的主要调节包括： 下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺腺体内的自身调节系统,甲状腺的生理,甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素 甲状腺素的生理功能： 加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢 促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。

6、提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用,甲状腺癌-概述,甲状腺癌 (thyroidcarcinoma) 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2 %(男性)1% (女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。 男性发病率 1.22.6/10万 女性发病率 2.03.8/10万 女性明显高于男性，241 分化型甲状腺癌占94 近30年发病率显著上升 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70% 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多,早期诊断甲状

7、腺癌仍有一定难度： 甲状腺微小癌（1cm）病人无任何症状，也触不到肿大的甲状腺，更触不到细小的甲状腺癌结节。 甲状腺乳头状癌可有很长病程，有时可达数十年而不被察觉，直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊。 甲状腺癌伴发甲亢时，往往只按甲亢治疗，而忽略了甲状腺癌存在的可能性。甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎时更易漏诊，即使术中也常被忽略。 病理诊断时，甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存在一些困难。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌危险人群分层,甲状腺癌-概述,甲状腺癌-病因,癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。 电离辐射：目前已查明，头颈部的

8、外放射是甲状腺的重要致癌因素。 遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点 雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。,甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内 扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返

9、神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其 次为骨转移。,甲状腺癌-扩散与转移,甲状腺癌-分型,1、乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。 2、滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。 3、未分化癌 约占5%-10%，多见于老

10、年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。 4、髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。,甲状腺癌-TNM分期,原发肿瘤（T） TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm T2 肿瘤局限于甲状腺内， 1cm 最大径4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cm T4 肿瘤

11、不论大小，超出甲状腺包膜外 区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。 NX 无法对区域淋巴结情况做出估计 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移,远处转移（M） MX 无法对远处转移做 出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。 甲状腺髓样癌分期标准（表1）。 甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿 瘤范围无关。,表1 AJCC对甲状腺癌的分期,甲状腺癌-分期标准,1.甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移

12、动。,甲状腺癌-临床表现,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌 最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,甲状腺癌-临床表现,（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。淋巴结转移一

13、般较迟发生，多为较晚期的表现。,甲状腺癌-临床表现,（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,甲状腺癌-临床表现,（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤

14、，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,甲状腺癌-临床表现,甲状腺癌-临床表现,1.放射性131I或99mTc扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。 2.细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。 3.影像学检查 （1）B超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可 能较大。 （2）X线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可 能较大。胸

15、部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。 4.血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助,辅助检查,甲状腺癌-治疗要点,1.手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。 2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。 3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 禁忌

16、症：妊娠和哺乳期患者；术后创口未愈合者；肝肾功能严重损害的患者；WBC3.0109/L的患者。,。,甲状腺癌-治疗要点,4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。外照射治疗很少用于甲状腺癌的治疗，可作为局部病变无法切除时的一种姑息性治疗。 年龄大于45岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存在微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外科治疗有困难、RAI可能无效的病人，应考虑使用外照射治疗。 外照射和RAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAI反应而定。如残余甲状腺过多不利于放射性核素治疗，术后应首选外照射治疗,甲状腺癌根治术,适应证 1.浸润型乳头状腺癌。 2.浸润型滤泡头腺癌。 3

17、.髓样癌。 禁忌证 1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。 2.已有远处转移者。 3.未分化癌。,术前护理,做好呼吸道准备 (1)有吸烟史者于术前2周戒烟； (2)注意保暖，防止感冒、咳嗽； (3)练习深呼吸及有效咳嗽。 术前练习床上排尿排便 遵医嘱做抗生素过敏试验 指导患者练习术中体位 目的：充分暴露切口，预防术中误伤，同时还可预防手术时间长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习的方法：患者取平卧位，肩下垫一软枕约58cm高，使头部后仰过伸体位，以能持续超过30分钟为佳，练习3次以上。,术前护理,心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情

18、况。 手术前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出现呕吐，呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。 保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。 术日晨备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会 更换病号服，接往手术室前测量脉搏、血压，嘱病人取下首饰，并排空膀胱等其他常规准备。,术中护理,麻醉方式：全身麻醉 手术体位：垂头仰卧位 物品准备：布包、大巾、剖腹单、甲状腺器械包 仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 一次性物品：电刀、吸引器连接管、吸引头、1#、4#丝线、甲状腺组套针、22#刀片、负压球（管）、3-0可吸收线、4-0血管缝线（皮肤吻合器）、护伤贴、超

19、声刀等,甲状腺癌根治术手术配合,常规消毒铺巾，颈部两侧各放置一无菌小巾做成的小球。 于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。 游离上下皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨上凹，三角针4号线缝合固定皮瓣，切开颈白线，推开气管旁肌群。 探查双侧甲状腺，行甲状腺腺叶切除术。 血管钳锐性分离甲状腺周围组织，分离出上、下动脉后，钳夹切断，用514圆针1号丝线缝扎或结扎。 切除甲状腺峡部，于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切除。,甲状腺癌根治术手术配合,切除患侧甲状腺（应包括峡部及中央区淋巴结），可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。这时应仔细辨认

20、喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。 切除甲状腺后止血，用1号丝线和4号丝线结扎，彻底止血。 彻底缝合止血后，用蒸馏水冲洗创面，检查有无出血点，见整个创面无出血点，在右腺体窝处，放置负压引流管。 撤下肩下软垫，清点物品，逐层关闭切口，3-0可吸收间断缝合颈前各束肌肉、皮下组织， 4-0血管缝线进行皮内缝合皮肤或用皮肤吻合器缝合皮肤，酒精棉球消毒后，用纱布和护伤贴覆盖切口。,甲状腺癌根治术手术配合,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置,术后护理

21、,一般护理 饮食：患者手术当天禁食水，以防止因进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，病情平稳后，可少量饮水，第一口凉开水，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及软食。 体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。 患者翻身时应轴线翻身，头、颈和躯干在一条线上。 在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。 术后23天后，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，但左右旋转幅度不超过45角。,术后护理,病情观察 监测病人的生命体征。 了解病人的发音和吞咽情况。 及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。 妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状并记录。若有

22、异常，及时通知医生。 每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。,术后护理,床旁备气管切开包、负压吸引装置、无菌手套、立灯及沙袋 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。 心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。,甲状腺癌根治术-护理诊断,焦虑：与肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多

23、以及切口疼痛有关。 疼痛： 与全麻苏醒后切口疼痛有关。 有管道滑脱的危险（颈部负压引流球） 潜在并发症：术中低体温： 与术中冲洗有关。 潜在并发症： 甲状腺危象、窒息、呼吸困难、音调降低、声音嘶哑或失音、手足抽搐等。,甲状腺癌根治术-护理措施,1、焦虑：术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。手术开始前多与其沟通交流，分散其注意力，尽量放松心情。 2、清理呼吸道无效： （1）术前指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法。 （2）术后： 1）保持引流通畅； 2）鼓励患者有效深呼吸和咳嗽； 3）常规遵医嘱给予

24、雾化吸入。,甲状腺癌根治术-护理措施,3、疼痛： （1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛 （2）指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度 （3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。 （4）指导患者正确使用自控镇痛泵。 4、有管道滑脱的危险（颈部负压引流球） (1)向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管 (2)妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅,甲状腺癌根治术-护理措施,5、 潜在并发症术中低体温：调节好手术间温度，给病人做好保暖措施，术中冲洗液温度不能太低。 6、 潜在并发症 ： 甲状腺危象 窒息、呼吸困难 音调降低、声音嘶哑或

25、失音 手足抽搐,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：甲状腺危象与术后甲状腺素大量释放有关 护理措施： （1）临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。 （2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：有呼吸困难窒息的危险： （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤 护理措施 （1）按需输氧，床旁备气管切开包。 （2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。 （3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸