护理诊断和护理记录书写.ppt

1、護理診斷與護理記錄書寫,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,什麼是護理診斷 是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson Roy ; Jonson:Gordon 11 health pattern ; Orem:self-care,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagno

2、ses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses）,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,不是症狀或徵象,如:Pain 。 不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠

3、處理的病人問題。 是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題之存在或持續的內外在因素,是與護理診斷存有某種關係型態的因素。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮定劑。 是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的層面。 一個健康問題可能與數個導因有關。 每一個導因作為計劃護理措施的依據。,護理診

4、斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵。 是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為,其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次數減少。 是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,四.護理措施(Intervention) 針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。 針對所確認

5、的導因,採取具體的護理活動。 針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。 針對健康問題,作預防性措施。 不應用評估的字眼,應用監測!,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約34個,主要性至少1個,次要性至少2個。 如:體液容積缺失- 主要性-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 次要性-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,一次下多少診斷較為適合? 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下 (即

6、可以看到成果的才下),故35個最適合。 與護理過程的關係為何? 評估確立問題計劃執行評值 護理計劃源於此,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,常見錯誤 診斷名:自創名稱。 導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。 定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。 護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼 吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h use.口服化痰劑。 建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。,護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept,護理診斷最大功能 去除導因 改善症狀 目前仍以N

7、ANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協會)的分 類系統最被廣為接受。,相似健康問題之鑑別-NANDA,相似健康問題之鑑別-NANDA,評值書寫注意事項,1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。 2.請勿陳述與此問題無關之狀況; 如:評值高危險性損傷-跌倒時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。 3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另立問題。 4.連續3天此問題已不存在,應停止此問題。 5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改以符合現況。,護理記錄書寫,護理記錄的重要功能 1.溝通

8、照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎. 4.提供法律上的證明文件. 5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付.,護理記錄書寫,記錄格式： 能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 呈現提供的護理措施和評值。 需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。,護理記錄書寫,記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位

9、 為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響 最重要的部位先記錄。 記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。,護理記錄書寫,需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent Pt to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。,護理記錄書寫,護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以。表示結尾。 全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽N，實習護士不必簽N，由Co-sign者 簽職級。 記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名 或蓋章，並寫上日期（年月日）。,護理記錄書寫,其他注意事項 護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡 寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。,護理記錄書寫,書寫護理記錄