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文档简介

1、内 科 临 床 思 维,大纲,一、临床思维的重要性 二、临床思维的特点 三、临床思维的基本条件 四、疑难病的原因 五、临床思维的必要前提 六、临床思维的基本原则,一、临床思维的重要性,临床思维是临床医师在诊治疾病过程中,对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。 临床医师的实际能力的培养,除其专业知识、临床经验外,很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量,是临床医师的基本素质。,二、临床思维的特点,时间性急危重症的时间性表现。 个体性同一疾病的个体其临床表现及治疗 反应差异较大。 动态性反复观察、反复思考、反复验证。,模糊性:初步印象,临床诊断

2、。 XX可能大,XX待查。 试验性诊断或治疗。 独立性:临床医学具有明显的经验性特点。 不能人云亦云,盲目信从。 疾病的个体差异,克服经验主义。,三、临床思维的基本条件,临床思维必备两个基本条件: 扎实的医学知识 丰富的临床实践,1. 医学知识,医学知识:包括基础医学知识和临床医学知识。 医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。 医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。 作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务,学无止境。,2. 临床实践,直接的实践 间接的实践, 直接实践,直接实践: 即深入临床,具体分管病人,了解病情演变,观察治疗反应,掌握第一手资料。 错误观点: 不少医生

3、对临床实践不感兴趣,认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么,不如去看书或读外文。,临床实践的作用: 获得对疾病的感性认识; 积累经验和教训:医生的经验也只能从不断的医 疗实践中积累。 经验中既有感性认识,又有理性认识。 敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的,要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生,就必须借助前人的 经验总结,丰富自己的临床实践。, 间接经验,间接经验: 通过阅读医学文献,参加临床病理(例)讨论会等,从别人的临床实践中获取经验或教训。 作用: 吴阶平院士: “实践、思考、知识”三结合的重要性。 张乃铮教授:实际工作(

4、实践)与看书(理论)在 时间安排上看似有矛盾,而实质上它 们却是相辅相成、互相促进,甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。,从医的一生,学习(临床实践理论),思考(总结经验,形成自己见解),反复循环,医术高明的医生,四、疑难病的原因,(一)真正的“疑难病” 1. 疾病早期,缺少明显的主观或客观表现: 典型的表现尚未显现,如某些肿瘤的早期。,2. 以少见表现出现的常见病。 疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。 传染性单核细胞增多症: 可以表现为肝炎,血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少,而且可以是急性的,也可以是慢性的; 白塞氏病: 临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼

5、、关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现,几种表现的组合和先后出现,使病人临床表现多种多样,增加诊断难度。,3.集两种或几种疾病表现于一身: 可为一病继发另一病; 可原有一病,后有一病; 可以是一个新病使一个老病复发或加重; 可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病; 也可能就是一个综合征。 例如:骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果; POEMS综合征可以表现为四联征(多发性周围神经病变 +脏器肿大 +内分泌病 +M蛋白和骨髓异常 )或五联征(+皮肤改变 )。,4.疾病的发展、演变: 不同时期的表现不一, 或同时有几方面的异常。 如:恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、

6、全血细 胞减少,后导致出血、感染、肝衰、肾衰。,5.新发生、新出现的病: 如 SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。 或是国内过去未曾诊断过的病,如首次诊断 AIDS等。 6.不熟悉的外国或外地人的病: 不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方 病(如镰形红细胞病引起的腹痛等); 或是不熟悉的地方病,如:肺吸虫病、 肝吸虫 病、疟疾等。,(二)相对的“疑难病”,1. 临床经验不够,学识不足,又不善于学习,诊断能力不强: 过去见过则易想到,从来没见过就难。 一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院,既往体健,家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏,但无严重肝病、无小

7、肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农,可能接触灭鼠药,考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的,不是因为他特别聪明,而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽重要。 2. 诊断依据不足: 病史不全,缺少诊断手段,判断有误。,(三)人为的“疑难病”,1. 错误的辅助检查结果误导: 例如检验差错造成的贫血、血小板减少; 还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集,在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。 2. 药物或其他检查、治疗引起的病症: 例如药物引起的血象改变、肝功能异常,使病情复杂化。

8、3. 伪造的病史或其他异常: 例如伪造的假发烧、假血尿,真假相混,使病情扑朔迷离,更加难以分析。,五、临床思维的必要前提, 全面、准确、完整、动态的的临床资料,并能正确判断其临床意义是临床思维的必要前提。 诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价,结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。,例: 一中年男性患者,因肺部感染,用过多种抗菌

9、素无效。后得知患者有多次冶游史,查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病,然后痰中查到孢子,按该病治疗好转。若早些问出冶游史,可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见,诊断疾病要先努力抓线索,抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。, 要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出 头绪,结合病人的具体情况进行分析。 要害有什麽特点?一般来说,表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的,常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的,常是分析的重点或切入点。, 根据疾病表现的要点进行诊断分析: 一种是从一个个异常入手,进行鉴别诊断,然后找出各病的结合点。

10、例如,患者有ABC 三个重要的病情表现,可以从A开始分析,找一个同时有B和C的病,再从B分析,找一个兼有A和C的病,最终找到一个具有ABC三项异常的疾病; 优点:想得比较宽,不易有遗漏; 缺点:绕的的圈子较大; 另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考,找同时兼有这三项异常的几种可能疾病,在这个范围内进行鉴别诊断。 优点:更贴近患者的实际情况,比较直截了当; 缺点:需要较深厚的功底。 实际上,常是并用这两种思维方式,举例: 男性,37岁 皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天 四肢、躯干有散在红色结节。 胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。 白细胞9.9X109/L, 嗜酸性

11、粒细胞占9.7%22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。 因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多, 考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎 (Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。 进一步检查:支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌,肺吸虫(),毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均()。皮疹活检病理符合血管炎,遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。,但入院第6天突左胸痛,考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸 ,不久好转,复查胸部高分辨CT见肺内病变好转,但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检,结果显示:炎性渗出,有退

12、变坏死物,肺泡上皮增生,广泛出血,未找到真菌孢子及菌丝, 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌,培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后,体温下降,双肺阴影消失,因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。 入院时肝功能正常,第4天复查,肝功能不正常,肝炎病毒指标阴性,又需对肝功能异常的原因进行分析,主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害,由于拒绝作肝穿刺,遂先试用原发病解释,在激素基础上,加用环磷酰胺,肝功能恢复,双肺阴影吸收,证明考虑正确。 这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断,后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。,

13、六、临床思维的基本原则,病情表现千姿百态,变化不一,有的眉目清楚,有的扑朔迷离,然而分析求解,不论难易,都需依照逻辑思维的一般原则和方法,这些原则在诊断和治疗疾病时都是必须严格遵守的。, 疾病诊断的一般原则,1. 有病与无病 首先要把就诊者视为病人,认为他确实有病,为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。 2. 器质性与功能性 必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。,3.一元与多元 在有多种症状、体征时,疾病的诊断首先考虑一元论的原则,尽量用一个疾病去解释多种表现;如无法用一元论解释时,再考虑多元论(即若干个疾病共存)。 4. 常见和少见 先考虑常见病、多发病,后考虑少见病、罕见病 。

14、 疾病的概率,决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病,但不排除少见病的存在。 一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水,却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。,5.原发与继发 诊断原发病以前必先排除继发的可能;为的是避免看见表面,看不见根本,避免治标不治本。 6. 全身与局部 机体是一个有机的整体。因此,对一个症状的出现,首先要考虑是全身疾病引起的,不孤立地看待每一项异常表现,要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导;如果不具备全身疾病所致的依据,再在局部疾病中去寻求答案。,7. 个性与共性 疾

15、病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表现,此即“共性”;但临床上也有“ 同病异症,同症异病”的现象,此即“个性”。在考虑共性的同时也不忽视个性,才不致误诊。 8. 良性与恶性 一个病症的良恶性质不能判定时,首先按恶性病检查,按良性病治疗。将恶性病误为良性病,错过了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前,一面检查,一面按良性病治疗是符合治疗原则和病人意愿的;反之,如按恶性病治疗,可能造成严重的后果。,9. 动与静 诊断的正确与否是相对的、有条件的,人们的认识是有过程、有阶段性的,因此,不要把疾病看成是静止不变的,要进行动态观察,根据病情及时补充检查,修正诊断。 10.对因与对症 病因治疗是治本,

16、对症治疗是治标,标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清,症状却严重地危害机体的健康,特别是急诊病人,不能一味追求病因诊断,而对病人的症状视而不见,应该把精力先放到危及生命的症状治疗上去,并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵的时间。,11. 主要与次要 当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并发症时,应该找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾进行治疗,以免“拣了芝麻,丢了西瓜”。,另外,在诊断中需注意的是: 正确的诊断可从正、反两方面验证,也可以根据治疗后的变化进行验证即诊断性治疗,这些都可考,但不是最佳的诊断方法。 还有排除法,也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。, 对疑难病固然要遵

17、循疾病诊断思维的一般规律,但要警惕例外或超常事件,1. 一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊 断,但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。 如:老年结核病常表现特殊、 Wilson病以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红班狼疮等。,2. 按本地常见病,多发病考虑,但患者来自外国、外 地,带着该地的多发病就诊。 在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下,更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。 3. 要想到时代、时间的变化带来病种的变化 。 例如: 一段时间已消灭的病,又再出现,特别是传染病如血吸虫病、疟疾等。常常是一

18、段时间看不到了,就不再想到。,4. 少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往 往不易想到。 国内或当地从未发生过或诊断过的病,在 第一次诊断时确有一定难度。 5. 要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并 发症(特殊人群多见,普通人群少见)。 例如:AIDS 病人的肺孢子菌病; 过敏性紫癜常可引起肠套叠、皮肤病变和急腹 症并存。,6. 一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种 疾病重叠发生,但两种或几种病同时存在的可能性 虽小,然而还是有的,需要注意,当然要特别慎 重。 7. 当患者有多方面异常时,应想到一些特殊的综合 征。 如:POEMS 综合征 Trousseau综合征:乙状结肠腺

19、癌患者出现肝多 发转移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性静 脉炎。(恶性肿瘤引起的高凝易栓现象),8. 要时时警惕治疗引起的问题,使病情复杂化。 例如: 药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减 少、溶血、菌群紊乱等。 腹膜透析引起胸腔积液 造影剂引起肾功能衰竭(造影剂肾病)或神经精 神症状(造影剂脑病) 中药关木通(含马兜铃酸)引起肾功能损伤 肝素相关血小板减少等。, 临床思维应注意的几个问题,1. 重视生物-心理-社会与疾病的关系 2. 树立循征医学的理念 3. 提倡独立思考但不固执己见 4. 疑点往往是改变思路、取得突破性进展的关键 5. 跟踪随访有利于临床思维能力的提高, 诊断思维中容易发生的两种错误,一是先入为主,因循既往的诊断 例如,一位17岁女病人,有低热、下腰痛。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄,关节臼模糊。过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性,HLAB27阴性,腰痛与活动无关,不符合强直性脊柱炎(AS)的诊断标准。再做腰椎CT见:骶椎、两髂骨有多

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