肝胆外科科室学习记录本

1、主持人演讲者学习地点：外部1课学习时间：2015-01-26参与者：整个医生学习，训练专题：腹腔穿刺学习，培训内容：(a)适应证1.经常检查腹腔积液的性质，有助于确定病因或腹腔给药。2.用穿刺防冻剂缓解大量腹水引起的呼吸困难或腹部膨胀症状。(b)操作方法1.患者通常采取磐石或仰卧位，少量复仇可以面向邻座，嘱咐患者排尿。2.选择穿刺点通常选择左下腹部肚脐和髂骨前镫骨连接中，外1/3交点，这里不容易损伤腹壁动脉。少量腹水患者取侧位，取脐水平线和腋前线的交点。这经常用于诊断穿刺诊断。内质性分离液，应在b超引导下确定穿刺位置。3.在穿刺点内向定期消毒，戴无菌手套，铺消毒毛巾，2%利多卡因皮肤逐层麻醉，

2、渗透到腹膜壁层。4.手术者用左手指向拇指固定穿刺部位皮肤，诊断性穿刺时右手拿着带适当针的20ml或50ml消毒注射器，针通过麻醉部位垂直刺破皮肤后，以45公路的角度刺破腹肌，垂直刺入腹肌，垂直刺入腹腔，如果针电阻突然消失，可以提取20 100ml的针端进入腹腔进行检查。大量的腹水用作治疗用的防冻剂时，通常用针扎上橡胶管的8号或9号针在麻醉站刺皮肤，在皮下组织中横征0.51.0cm，垂直刺腹腔用胶带固定针，腹水会沿着橡胶管进入容器进行定量。(阿尔伯特爱因斯坦，Northern Exposure(美国电视电视剧)，在橡胶管中，可以用输液钳控制腹水外流速度。5.加入液体后，拔下刺针，盖上消毒纱布，手

3、指压迫几分钟，然后用胶带固定。大量放液后，要用多腹部包裹腹部，防止腹压急剧下降，防止内脏血管膨胀，血压下降或休克发生。(c)注意事项1.腹腔穿刺前要清空膀胱，才能防止穿刺时损伤填充膀胱。2.液体放得太快，就会渡边杏。通常一次不超过4000ml。3.如果腹水流出不顺畅，可以稍微移动刺针或稍微改变姿势。4.术后嘱咐患者仰卧起坐，使穿刺孔位于上方，防止腹水渗漏。复仇次数多，腹腔压力太高，术后腹水漏了，用消毒屏幕胶粘上穿刺孔，用折叠带拉紧，腹部用多根腹肌包裹。(大卫亚设，美国电视电视剧)5.旁液前后要测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。6.诊断性穿刺时，应立即发送腹水检查、生化、细菌培养及脱落细胞检查

4、。(d)禁忌1.肝性脑病的先兆腹水可以加速肝性脑病的发作。结核性腹膜炎有粘连性肿块。3.包括非腹水患者，巨大的卵巢囊肿，包虫性囊性包虫病。注意：牙齿表格可以根据学习和培训次数重复粘贴。主持人王昌健演讲者王昌健学习场所：肝胆外科学习时间：2015-02-21参与者：整个医生学习，训练专题：我们科常见的术后并发症的治疗学习，培训内容：1.术后出血后出血可能发生在手术切口、空腔器官及体腔内。术后应仔细观察流量、心率、血压(如患者焦虑、去除高烧、心脏病等)，心率继续加快，中心静脉压低于0.49KPa(5cmH2O)，如果有输血和足够的液体，休克迹象没有好转，提示腹腔内出血。预防和治疗：手术时要严格止血

5、，绑紧，关闭腹部前要仔细检查止血，一旦确诊，就要再次手术止血。2.切口破裂的主要原因是营养不良，切口缝合技术有缺点，腹内压力突然升高。通常在手术后一周左右发生，患者腹部用力时自觉切口疼痛和突然松弛，大量浅红色液体从切口流出。预防和治疗：麻醉，腹壁松弛良好状态下缝合切口，加肠线缝合，及时处理腹胀，患者咳嗽时平躺，适当腹部贴加压绷带，切口撕裂后，应立即上台重新缝合。3.切口感染是指干净的切口和可能被污染的切口同时感染。术后3 4天，切口疼痛加重或减轻后加重，体温上升，脉搏速度提高，腹部肿胀及时处理，患者咳嗽时平躺。适当的腹部加压包扎，切口确诊后，应立即上台重新缝合。(大卫亚设，美国电视电视剧)预防

6、和治疗：严格遵循无菌原则，手术柔软，止血严格，防止血液渗入切口，加强手术前后处理，提高患者的抗感染能力，已形成脓肿的人要切开引流，伤口清洁时可以考虑二期缝合。4.应激性溃疡是指患者在大手术和重病的应激情况，特别是并发休克、感染、器官功能障碍、胃十二指肠粘膜出现的侵蚀性和溃疡性病变。主要临床表现是消化道出血。预防和治疗：对大手术或严重感染患者的术前静脉应用抗酸剂。例如，如果发生溃疡，除了继续治疗的原因、血液容量补充、感染控制外，还应使用胃管、冰盐水、凝血酶灌注、抗酸剂、生长抑素等。如有必要，应接受胃镜检查或手术治疗。5.下肢深静脉血栓形成手术创伤或静脉输液会引起静脉壁损伤，卧床或制动会减慢血流，

7、手术创伤会提高反应性血液凝固性，老年、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤、静脉曲张等患者术后特别容易发病。预防和治疗：预防要减缓血液流动停滞，缓解血液高凝状态，卧床期间进行脚踝伸展活动，早点下床活动，防止给予少量肝素。血栓出现后，可以使用溶栓和抗凝疗法，必要时可以手术治疗栓塞。6.肺栓塞通过空气、脂肪、血栓等物质牙齿静脉途径到达右心室，进入肺动脉，使部分或全部受阻，引起呼吸和循环障碍的一种疾病，死亡率牙齿很高。临床表现是呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血三大症状，三大征兆是肺脏音、肺动脉瓣膜第二心音亢进、奔忙率。预防和治疗：预防包括下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉的预防，治疗包括抗凝、溶栓和

8、手术治疗。7.肝衰竭是指术后肝功能不足以支持机体需求，逐渐衰弱，严重的情况下导致患者死亡。临床常见的迹象包括胆红素上升、凝血功能恶化、白蛋白持续降低等。应应用术前细致的评价，术后仔细的监测，肝脏保护和肝细胞生长促进剂。注意：牙齿表格可以根据学习和培训次数重复粘贴。主持人王昌健演讲者汝阳学习地点：外部1课学习时间：2015-03-22参与者：整个医生学习、训练专题：腰椎穿刺学习，培训内容：(a)适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断和鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、日本脑炎等。2.脑血管意外的诊断和鉴别诊断包括脑溢血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的

9、诊断和治疗包括诊断脑膜白血病，在腰椎穿刺鞘内注射化疗，治疗脑膜白血病。(b)操作方法1.患者侧卧在硬卧的床上，背部垂直于床面，头部向前弯曲胸部，双手抱着膝盖紧贴腹部，使躯干看起来像弓。或者助手站在手术者对面，用一只手抱住患者的头，用另一只手抱住两个下肢，用力抱住，使脊椎尽可能向后倾斜，增加椎间隙，使其易于进入针内。2.以后张骨脊背和后中线的交点为穿刺点，通常取3 4腰椎突间距，也可以进行上一次或下一次椎间。3.通常消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒铜毛巾，从皮肤到椎间韧带进行2%利多卡因局部浸润麻醉。4.手术者用左手拇指、两个手指固定穿刺点皮肤，右手用针垂直等方向慢慢刺，这样当针通过韧带和颈背膜时，

10、可以感觉到阻力突然消失(成人注射深度为4 6厘米，儿童为2 4厘米)。这时，如果针头慢慢拔出，就会看到无色透明的脑脊液流出5.在脑脊液泄漏即将发生时，可以连接压力表，测量压力，测量准确的读数，或计算脑脊液液滴的估算压力(通常为70 180 MMH2O或40 50滴/分钟)。压力不高的话，可以让助手压迫一侧颈静脉约10s，然后压另一侧，最后同时压迫两侧颈静脉。脑脊液压力迅速提高两倍左右，表示解压后迅速下降到10 20S，蛛网膜下腔通畅，压迫静脉后压力不升高，蛛网膜下腔完全堵塞，压迫后压力慢慢上升。6.去除压力管道，收集2-5毫升脑脊液，发送常规、生化、细菌培养等。7.以治疗脑膜白血病为例，通常4

11、ml生理盐水稀释氨甲氨蝶呤(MTX)10mg，5mg茄子塞米松，慢椎管内注射，推后泵出，脑脊液稀释剂浓度，通常10min内注射完成。8.术后插入针芯后，一起拔下刺针，盖上消毒纱布，用胶带固定。9.术后4 6小时枕头仰卧起坐，预防术后低颅压头痛。(c)注意事项1.严格的无菌操作，避免穿刺时微血管损伤。2.穿刺时，如果患者出现呼吸、脉搏、脸色苍白等异常变化，应立即停止工作。3.给鞘下药时，首先要释放等量的脑脊液，然后注射等量的药物，以免引起颅内压过高或过低的头痛。(d)禁忌1.颅内压增高的患者。休克、失败或濒临灭绝的患者；局部皮肤(靠近穿刺点)发炎。注意：牙齿表格可以根据学习和培训次数重复粘贴。主

12、持人王昌健演讲者方艳平学习地点：外部1课学习时间：2015-04-25参与者：整个医生，旋转医生学习、培训标题：林爽输血副作用和输血感染学习，培训内容：林爽输血副作用和输血感染报告程序发生异常情况，应立即减缓输血速度或停止输血，护士应及时报告临床医生，保持生理盐水通道。如果怀疑溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医生和输血科，积极治疗抢救，同时进行必要的检查、检查、输血器及血囊保存、封送检查临床上输血不良反应和输血感染应填写输血反应报告反馈输血科，按照相关规定处理。林爽输血副作用和输血感染处理规范1.如果怀疑输血不良反应和输血感染，应立即停止输血，通过静脉注射维持生理盐水静脉通道，及时报告

13、上级医生，积极治疗急救，同时进行以下检查：(1)检查血液申请表、血白标签、交叉配血实验记录。(2)检查嫌疑人和血液供应商ABO血型，RH(D)血型。重新测定冰箱中保存的血液样本、新采集的血液样本、血袋中的血液样本、ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选和交叉配血实验(包括盐水和非盐水水上实验)。(3)立即提取血人血和肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆玻璃血红蛋白含量。(4)立即抽取受试者的血液，检测血清胆红素含量、血浆玻璃血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗球蛋白实验、发现特殊抗体等相关抗体效价，需要进一步验证。(5)如果怀疑细菌污染性输血反应，将血袋中的血液和比萨血液样本一

14、起送到检查科进行细菌学检查。(6)尽快检查血液例行程序、尿液例行程序和尿液血红蛋白。(7)必要时，在溶血反应发生后5 7小时内测定血清胆红素含量。2.输血完成后，医务人员必须对有输血反应的人逐项填写患者输血反应申报单，并返还输血科保存。医护人员把输血记录表(交叉配血申报单)放在病历里，及时登记到输血不良反应登记本。林爽输血副作用和输血感染急救计划1输血前，两名护士或医护人员检查交叉配血申报单和血袋标签各项目的内容，检查血袋是否有破损泄漏，血液外观质量是否异常。正确无误才能输血。(1)负责输血的医护人员病历到患者的床边，再次检查患者的姓名、性别、年龄、病房、病房/病房、卡号、血型等，确保其符合造

15、血报告，然后再次检查血液，最后用标准符合规定的输血器输血。(。(2)找回的血必须尽快输血，储存自行的血渡边杏。(。输血前，请轻轻混合血袋内的成分，避免剧烈震动。血液中渡边杏添加其他药物，需要稀释的话，要用静脉注射生理盐水。(3)输血前后静脉注射生理盐水冲洗，管道输血。徐璐继续输血另一个献血者的血液时，先输完前一袋血，再用静脉注射生理盐水清洗机冲洗输血机，然后继续注入一袋血。(4)输血的过程必须先慢下来，再快。(。然后要根据出血量、贫血程度、病情、年龄调整输血速度，仔细检查被血者是否有不输血不良反应。发生异常情况时，应立即减缓或停止输血，并用静脉注射维持生理盐水静脉通道。立即通知值班医生、输血和

16、值班人员，及时检查、治疗、急救，进行必要的检查、检查、输血机和血袋存档检查，找出原因并记录下来。如果怀疑输血不良反应和输血感染，应立即停止输血，通过静脉注射维持生理盐水静脉通道。(5)及时报告上级医生，积极治疗急救，进行以下检查检查。a)检查血液申请表、血白标签、交叉配血实验记录。b)检查嫌疑人和血液供应商ABO血型，RH(D)血型。重新测定冰箱中保存的血液样本、新采集的血液样本、血袋中的血液样本、ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选和交叉配血实验(包括盐水和非盐水水上实验)。立即提取血液和肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆玻璃血红蛋白含量。c)立即抽取受试者的血液，检测血清胆

17、红素含量、血浆玻璃血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗球蛋白实验、发现特殊抗体等相关抗体效价，需要进一步验证。d)如果怀疑细菌污染性输血反应，就提取血袋中的血液和比萨血液样本，送到检查科进行细菌学检查。e)尽快检查血液例程、尿液例程和尿液血红蛋白。f)必要时，在溶血反应发生后5 7小时测定血清胆红素含量。2.输血完成后，医务人员必须对有输血反应的人逐项填写患者输血反应申报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录表(交叉配血申报单)存放在病历内。注意：牙齿表格可以根据学习和培训次数重复粘贴。主持人王昌健演讲者汝阳学习地点：外部1课学习时间：2015-05-29参与者：整个医生，旋转医生学习，训练题目：外科患者抗生素应用的基本原则学习，培训内容：外科患者使用抗生素有两个茄子目的。一种是预防可能发生的感染，另一种是治疗已经发生的感染。1如果有胃肠、胆道、呼吸机手术等污染的手术，最好使用全身性预防抗生素。严重创伤时手术，伤口内组织坏死，污染明显，不能清创。有明确的细菌污染或脓的手术。4营养不良、激素和/或抗代谢药物治疗、糖尿病、伴缺血的四肢手术患者、患心脏瓣膜病的患者等感染高危患者的手术开颅手术、腹主动脉血