早产儿的发展性照顾与评价

1、早产儿的发展性照顾,适用于唯美梦幻及相关类别演示,新生儿科 舒玲,什么是发展性照顾?,也叫发育支持护理，指改变新生儿重症监护室NICU的环境和照顾方式，从而保障早产儿及其家属身心健康的照顾方法。,一 、早产儿发育支持 性护理评估程序,包括了行为观察学和适合与个体发展目标的护理支持。 资料显示： 超过50%的极低出生体重儿（VLBW)在8岁以前需要特别的辅导教育 15%的VLBW有留级现象 根据随访以及一些评估系统和发育检测技术的进步，已经能够及早发现多种神经发育问题，这些问题包括学习能力降低，平均IQ分数下降，注意力缺陷，多动症，神经精神障碍，语言发育延缓，情感问题，自我调整差，在极低出生体重

2、儿中50-70%发育问题是一个重要的挑战。,早期的脑发育,早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到NICU的环境中，早产打破了大脑结构发育的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成、髓鞘的形成等都受到了影响,感官系统的发育,从动物实验中发现感官发育过程当中各个器官之间的发育相互影响 在孕30-32周是视觉开始了它的复杂的发育过程，该系统的发育要到3周岁才发育完善 视觉神经元的快速发展时期为孕28-34周 视觉神经系统通过和环境之间的相互作用 而完善的，整个过程包括接收、感觉和识别图像 胎儿在孕23周时就对声音有反应 到足月时听觉系统逐步成熟 NICU婴儿焦虑的反应表现为 与噪音有关的生理和行为的改变,早

3、产儿子宫内外环境的差异,子宫内 NICU 声音低频率 杂音高分贝高频率 环境幽暗舒适 光线明亮刺眼 母亲休息有规律 无时间作息 羊水弹性刺激肌肉发育 刺激缺乏规律性 温暖 疼痛无法预测 无侵入性操作 非预期性侵入高 子宫包裹有安全感 肢体活动无边界,早产儿神经行为发育限制,神经传导系统发育限制 易发生颅内出血 免疫能力不成熟易发生感染 吸吮-吞咽-呼吸协调能力差 体温控制能力不成熟 较无能力对抗或因应外界刺激 较无体力维持某一体位,二 、NICU环境 的影响,NICU的护理环境中的许多因素已经被确定是引起重症或早产儿不良刺激的潜在来源 NICU环境中的有害因素包括： 噪音 光线 不舒适的体位

4、各种检查和操作 与父母分离,（一）声音的危害,增加颅内压力 增加呼吸及心跳速率 刺激屏气及心跳减慢的机会 皮肤出现花纹般的微细血管收缩 睡眠受到干扰 生长激素降低不利发育,声音,子宫内 NICU,声音由羊水、组织传导 声音强度、音频范围大 子宫内的声音是低频率和振幅 不同于子宫内的感觉环境 杂音比例的讯号增高,声音, 50-60平时说话 50-60保温箱内声音 55-92警报声.音响声.电话声 92-124开关门窗(保温箱) 63-75传统的呼吸机 85-110高频呼吸机 我国环境保护机构建议的噪音标准，即在医院和疗养区内，白天噪音不超过45dB，夜间不超35dB,声音,在保温箱上写字64 C

5、PAP的气泡声65 保温箱警报声67 关柜子声73 点滴警报声74 关保温箱窗、门声80 敲打保温箱 82 放奶瓶于保温箱上84 呼吸暂停警告声 85 打开塑料包装声86 NICU中90%的尖峰噪音是由医护人员活动产生，医护人员的各种活动声音为5585dB，成为NICU的主要噪音来源,声音 你能提供照护,温柔的说话或轻声的交谈 避免撞击垃圾桶、推车或障碍物 注意婴儿周围设备所发出的声音 讨论时远离易敏感的婴儿床边 避免猛烈的关门、窗(柜子) 如果暖箱有塑料套，就慢慢的转动 避免敲打暖箱上面 放瓶子或其它东西时，使用垫子，不要直接放在暖箱上 减低警告声至基本可听到即可 将扩音器的声音调降 将电话

6、声调小或改成闪灯式,（二）光线的危害,早产儿视网膜病变机会上升 体重上升缓慢 睡眠时进入深睡期时间短 无法发展出日夜作息频率 互动时无法睁开双眼,光线,NICU的光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注意能力、视觉辨认能力、视觉识别能力、视觉运动调整等 光线明亮度约6090ftc 加热灯200300 ftc 照光机器300400 ftc 日光1000 ftc 美国儿科学会建议新生儿加护病房光线明亮度是60ftc 特殊治疗时100ftc,光线你能提供照护,监测光线的亮度 对直接的太阳光有所防护 降低周围光亮度 可调控个别的光亮度 四散的光线 周期性的灯光改变：晚上灯光微暗和日间灯光较亮,（三

7、）不舒适的体位,俯卧 优点：增加氧合，潮气容量，及肺的顺 应性，促进换气功能，减少呼吸 使呼吸更稳定，减少能量消耗， 促进睡眠，胃食管返流发生 缺点：长时间俯卧可导致肩内缩、颈 部过度外转及肩部后仰,体位,仰卧 优点：臀部和膝关节放松建立脚的支撑避免颈部伸展 缺点：增加惊吓反射及导致睡眠障碍,体位危害,早产儿头部的塑形 扁平头是因颈部肌肉张力较差，头部重量偏向侧边，而导致颜颅变形长时间的使用C-PAP固定头部，使头部发展受限，特征是高而窄缩的前额，长型而窄的脸面，影响外观。 早产儿髋部的姿势 长期仰卧或俯卧可导致髋部关节外翻，扁平变形，W型手臂，形成类似青蛙式的姿势。,（四）各种检查和操作,气

8、管插管 静脉穿刺 抽血 吸痰 更换尿布 撕脱敷贴、电极片,危害,可导致早产儿氧饱和度和生理 状态的不稳定，对神经系统发育产 生潜在的不良影响。,（五）与父母分离,父母： 使父母产生恐惧、失控、不确定和无信心 早产儿： 亲子关系建立困难,三. 早产儿发展性照顾深远影响,NICU对早产儿神经发育的影响,NICU这样一个超强刺激的环境，是目前早产儿感官和脑部发育阶段所不能承受的，从而对婴儿形成压力，并且直接影响到脑细胞的连接及造成脑损伤，并对脑部发育造成长期影响。尤其是小于28孕周的早产儿。 因此，对于NICU中的早产儿医护人员不但应该满足其生理需要，更应该在其现有神经功能基础上发展满足其神经发育需

9、求。为了使早产儿获得良好的神经发育支持，NICU的医护人员需要在免于早产儿死亡的同时应避免神经的损伤,四.早产儿发展性照顾 护理措施,（一）模拟子宫环境 （二）合适的体位 （三）非营养性吸吮 （四）抚触 （五）袋鼠式照顾 （六）双子同床 （七）减少疼痛，减少刺激 （八）尽量提供完整的休息时间，避免打扰,舒适的表现,规律的呼吸、正常的肤色、稳定的内脏功能、安稳状态、缓和音调、柔软弯曲的体位，睡眠周期和清醒互动。如脚交握、抓握、手伸到口等。,压力的表现,如生命体征不平稳 肌力弱 肢体过度频繁地伸展 粗大的运动 溺水姿势 握紧拳头 手指张开 表情呆滞 双眼漂浮、打哈欠,（一）模拟子宫环境,温度：肛温

10、37，皮肤温度36.5 湿度：从80%过度到60% 相对无菌的环境 -医务人员的手 减少光线声音对早产儿的影响 根据昼夜调节亮度/鹅颈 用毯子遮盖暖箱 声音60分贝 避免突发高频声音 （监护室内各种噪音）,研究表明减少环境刺激可以：,减慢心率、加强生物节律性、增加睡眠、增加食欲、增加体重、早产儿情绪更稳定、能量储存增加。,（二）早产儿体位,全身肌张力低 主动和被动的肌力不均衡 重力的影响 缺乏子宫的包裹 神经运动发育的头尾方向,早产儿体位目标,促进身体的伸展与屈曲的平衡 屈曲位 中线位 被包裹 匀称性 能承受体重 自我抚慰 生命体征平稳 舒适和入睡,早产儿体位摆放原则（一）,“活动的目的” 不

11、能长时间在一个体位 预防头部和颈部过度伸展 头颈处于伸长位置 下巴在中心位置或轻微向下内收 保持正常的鼻孔形状 避免鼻部T形区域受损和维持中隔的完整 很好的固定鼻孔中的导管肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收 手傍中心位 手傍口位 抓握的机会 维持躯干直 臀部和膝盖屈曲90度 避免过度的外展和内收肢体 维持膝盖在中心位 足允许支撑,维持一个匀称的体位,鸟巢式护理,给予患儿全身温柔的接触，减少热量散失，维持早产儿各项生理指标的稳定，使机体能量消耗减少，让患儿安静舒适，满足生长发育的需要3，4。此外婴儿在宫内的姿势是胎头俯屈,颌部贴近胸壁,肘关节屈曲,上臂接近胸部,前臂在胸前交叉或平行,膝关节和髋关节重度

12、屈曲,大腿贴近腹壁,小腿交叉或平行于宫内5,此种生理体位被认为是婴儿感觉最安全、最舒适的体位，在传统式护理的基础上采用鸟巢式护理,为早产儿创造一个“人造子宫”,可以减少不良外界刺激对早产儿的影响。,（三）非营养性吸吮,减少哭泣 增加氧饱和度 促进体重增加 促进吸吮-吞咽-呼吸协调能力 促进食物消化 促进口满足感 安抚婴儿,减轻疼痛,（四）抚触,接触方法、优点: 轻微的接触头背部皮肤 安抚早产儿 促进体重增加 增加免疫力 减少住院天数 有利于日后社会行为发展,（五）袋鼠式照顾,家庭化的护理 skin-to-skin 保暖 抚慰早产儿 父母陪伴，增加亲子关系 使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心,（六）双子同床,病情稳定，无感染的情况下双子可以通过相互触摸，肢体缠绕，相互抚慰，促进生长发育,（七）减少疼痛 减少刺激,给予有效的静脉、动脉置管，如PICC,脐动静脉置管，减少有创操作 口服30的葡萄糖溶液0.5ml 安慰奶嘴 给予安抚措施 提供人性化护理,按摩灌肠,软化粪便 按摩腹部 刺激排便反射 增加腹压 有效性,舒适性,安全性明显优于传统灌肠,（八）尽量提供完整睡眠时间避免打扰,集中护理，以使其有不被打扰的睡眠时段，若发