聂林严重创伤及监护课件

1、.,1,严重创伤重症监护,聂林 山东大学齐鲁医院骨创科,.,2,定义,重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖部位的严重损害，并因此引起一系列进展性的生理、病理、免疫和代谢方面的严重反应，危及生命。造成这种重症创伤，多见于复杂损伤，如多发伤或重要脏器损伤。,.,3,多发伤,如果出现下列两种或两种以上的损伤即为多发伤： 颅脑外伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 脊柱骨折伴神经损伤,.,4,6.骨盆骨折伴休克 7.上肢长骨干、肩胛骨骨折 8.下肢长骨骨干骨折 9.四肢广泛撕脱伤 10.泌尿生殖系损伤,.,5,致伤原因及比例,致伤因子 交通伤 坠落伤 刀伤 火器伤 烧烫伤,发生率（）

2、 22.3 25.2 21.1 16.8 15.9,.,6,病理生理,机体在遭遇创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应性损伤。主要包括以下三个方面： 神经应激 内分泌应激 代谢增高,.,7,创伤的量化评分系统,为了评估创伤的严重程度，目前国内外常采用以下三种评分体系： 创伤指数(TI) 简明创伤定级标准(AIS) 创伤严重度评分法(ISS),.,8,简明创伤定级标准（AIS）,.,9,创伤严重度评分法（ISS）,将AIS评分中的三个最严重部位的分数平方后相加，就是ISS分数。 ISS16 重伤 ISS25 严重伤 这就是目前运用最广泛的AIS-

3、ISS评分体系！,.,10,临床特点,年龄 发病大多为年轻、健康、有劳动力的青壮年，1860岁的约占75 常为多发伤 病情复杂、严重，生命体征不稳或极不稳定 并发症多且严重，愈后也多留有残疾 ISS评分在16分或以上的，占62;达到或超过25分为极重度，占9.7,.,11,临床表现,紧急生命评估 A.气道通畅 B.呼吸情况 C.循环情况 D.神经系统检查 E.充分暴露身体，全面评估病情 迅速判断出威胁生命的征象 a. 休克 b.呼吸困难 c.意识障碍,.,12,系统检查,一般情况 包括意识状态、呼吸、脉搏、血压、体位、肤色、皮温等。 头面部 摸头皮、颅骨；耳鼻有无出血或脑脊液漏;眼球活动及瞳孔

4、大小的改变；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等；面部的骨折。 颈部 活动受限、叩压痛以及动静脉搏动情况。 胸部 有无伤口、畸形，呼吸运动、反常呼吸、呼吸音以及胸廓挤压试验等。,.,13,5. 腹部 腹肌紧张、腹式呼吸、压痛、反跳痛、移动性浊音、肠鸣音等。 6. 脊柱骨盆 棘突压痛、脊柱叩击痛、骨盆分离挤压试验等。 7. 四肢 疼痛、肿胀、畸形、感觉运动障碍等。,.,14,各系统诊断,脑外伤 胸部损伤 腹部损伤 骨盆损伤 四肢骨折 泌尿系损伤,.,15,救治,救治原则 边诊断边治疗，再诊断再治疗。,.,16,救治方案,紧急处理 畅通气道或气管插管。 解除呼吸功能障碍 稳定血液循环，控制失血

5、 估计失血量,.,17,具体实施程序,保持呼吸道通畅，给氧和支持通气。 快速、大量补液和必要的输血，扩充血容量，补偿细胞外液。 心脏起搏以及紧急应用药物的心脏复苏技术。 压迫、包扎、手术等以及药物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。,.,18,后续处理,加强病情监测和护理 动态观察6个通道 耳 鼻 口腔 尿道 直肠 阴道,.,19,B.观察6根导管,气管插管 两条大静脉管 鼻胃管 胸腔引流管 腹腔引流管 导尿管,.,20,完善辅助检查,A.3张必要的X线片：颈椎正侧位、胸片及骨盆片。有条件可以根据需要进行血管造影、CT或MRI检查 B.其它必要的检查。,.,21,并发症,重症创伤患者的并发症发生率极

6、高，不仅与伤情有关，也与救治过程有关。很多伤员的死亡或残疾，都是源于并发症的产生，主要包括三个大的方面： 1.创伤性休克 2.急性呼吸窘迫综合征 3.多器官功能障碍综合征（MODS）,.,22,组织灌注不足的临床表现,5P征： 皮肤苍白（pallor) 冷汗（perspiration） 虚脱（prostration) 脉搏细弱（pulselessness) 呼吸困难（pulmonary difciency),.,23,小结,重症创伤是创伤中的一种严重类型，机体反应复杂，致残率、病死率极高。 一般用评分来说明其严重程度，AIS-ISS评分16分。 并发症多且严重，与预后直接相关。 须积极抢救，并

7、重视院前急救。,.,24,严重脊柱损伤的护理,定义 脊髓损伤主要是因为脊柱骨折或脱位，导致脊髓受压、挫伤，断裂而造成神经细胞功能和神经传导中断。,.,25,简介,脊髓损伤多由于工业意外、交通意外，运动损伤造成。由于损伤程度不同，造成暂时性或永久性伤害，给个人、家庭、社会带来严重损害。因受到创伤后运动障碍，引起各种严重并发症，造成很高的病死率。,.,26,脊柱的构造,骨骼：共33块，包括颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎（5块融合成1个），尾椎（4块融合成1个） 椎间盘：椎骨间纤维软骨盘，使脊椎随意屈伸，减轻震荡。 韧带：协助固定椎骨及椎间盘的正确位置，包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、横突间韧

8、带、棘上韧带和棘间韧带。,.,27,病因,纵向受压 脊柱过度屈伸 枪弹伤、刀伤 结构异常或病变,.,28,损伤的分类,脊髓震荡 脊髓挫伤 脊髓水肿 脊髓横断,.,29,脊髓震荡,就是脊髓的暂时性功能缺损，数分钟或数小时可恢复。,.,30,脊髓挫伤,脊髓的结构性缺损，通常中央灰质部分出血、水肿、坏死而不断扩展造成永久性功能障碍。,.,31,脊髓水肿,因创伤所致脊髓水肿、受压，可能造成暂时性或永久性伤害，严重可致灰质出现空洞，纤维瘢痕组织形成。,.,32,脊髓横断,将造成永久性功能障碍，颈2颈5部分会影响呼吸功能，交感神经传导丧失，而引起神经性休克。,.,33,症状,损伤部位不同，症状也不一样 上

9、颈椎：膈肌、肋间肌瘫痪，呼吸困难，无力咳嗽，四肢呈痉挛性瘫痪。 下颈椎：上肢麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，下肢痉挛性瘫痪。 胸椎：受伤段以下感觉减退或消失，下肢痉挛性瘫痪。 胸腰椎：腹肌以下感觉减退，下肢痉挛性瘫痪，腹胀。 腰椎：下肢瘫痪，大小便失禁，丧失性功能。,.,34,护理目标,挽救生命 保留、维持脊髓功能 稳定脊柱 预防并发症 发展患者潜能,.,35,护理措施,挽救生命 全身评估神经功能，保留、维持脊髓功能 确定损伤部位后，施行持续性固定术 预防并发症,.,36,并发症（12个）,自主神经反射障碍 褥疮 脊髓休克 麻痹性肠梗阻 四肢挛缩 呼吸困难,.,37,7.体温失调 8.深层静脉栓塞 9.尿道感染 10.疼痛 11.注射部位形成肿块 12.肌肉挛缩,.,38,发展患者潜能与心理支持,脊髓受伤患者，面对生活的重大改变，可咨询临床心理学者，给于患者和家庭持续性心理支持。也可以联络社会工作