老年肺部感染ppt课件

1、老年肺炎关爱老人 关爱健康,10.08.2020,.,2,老年肺炎,肺炎是老年人的常见疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之 一，占全部肺炎死亡人数的90%。随着年龄的增长，老年人肺炎的发病 率、死亡率呈直线上升的趋势。早期诊断，积极治疗可以降低死亡率。 老年肺炎在临床表现、严重性、处理、预后和预防等方面与年轻人肺炎 不同。,10.08.2020,.,3,10.08.2020,.,4,10.08.2020,.,5,10.08.2020,.,6,老年人肺炎的易感因素,老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨 质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓 活动受限，并由

2、扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气 管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反 射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。,10.08.2020,.,7,流行病学特点,肺炎发病率随年龄而增加。其发病率,45岁人群为91.6/10 万。4564岁人群为277.2/10万，65岁人群达1012.3/10万。1992年 美国肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率从145.6/10万增 至204.1/10万，增加了44%。1993年英国肺炎在全死因中列第5位。 解放军总医院统计146例老年肺炎尸检病例，占同期老年尸检31.1%,10.08.2020,.,8,老年人肺炎的病原

3、学特点,老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位，肺炎链球菌最多 见，占社区感染的4060，其次为流感嗜血杆菌。医院外患有 基础疾病以及院内感染者，以金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其 他革兰阴性杆菌，特别是包括绿脓杆菌的假单胞菌属则为常见菌群。 厌氧菌主要为口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。,10.08.2020,.,9,发病机制,免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率重要原因之一。免疫功能 减退，可能T淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，不能产生足够的特 异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；或能识别侵入的细菌， 但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。同时由于 体液免疫水平的降低，

4、因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可 在肺内立足、生长、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治 的严重肺炎 。,10.08.2020,.,10,发病机制,正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种因素影响下能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。,10.08.2020,.,11,老年肺炎临床表现特点,发病率和死亡率高 ，80岁以上患者肺炎的发病率约是20多 岁病人的

5、5倍，而死亡率几乎是100倍。肺炎是导致老年人死亡的最 常见感染。导致老年肺炎发病率和死亡率高的原因，客观上是因机 体老化，呼吸系统解剖和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御 和免疫功能降低，各重要脏器功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾 病。主管原因，则是诊断延误和治疗措施不当 。,10.08.2020,.,12,老年肺炎临床表现特点,起病隐匿 老年肺炎的起病常有以下两种表现之一：最常见表 现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、 头晕、急性意识模糊、体重减轻、精神萎靡，这些表现对肺炎均非 特异性，另一表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心衰在适 当治疗中仍复发或加重，当肺

6、炎的病原被有效控制后，另外的条件 致病菌又会发生，故肺炎的发病时间和持续时间均较难确定。,10.08.2020,.,13,老年肺炎临床表现特点,症状不典型 老年肺炎患者常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症 状，老年人咳嗽无力，痰多为白粘或黄色脓性，易与慢性支气管炎 和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸 困难，与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可 早期出现。,10.08.2020,.,14,老年肺炎临床表现特点,体征无特异性 老年肺炎患者典型肺实变体征少见。国外有 文献报道，放射影像学诊断肺炎的患者只有1/4在相应区域可闻及 细湿啰音，49%的患者在肺的任何部位都

7、听不到湿啰音，16%的患者 在相应部位可听到干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低，没有异常听诊发 现的占肺炎患者的25% 。,10.08.2020,.,15,老年肺炎临床表现特点,实验室检查不典型： 1 血常规检查：白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。 2 动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢阻肺时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。 3 胸部X线片呈支气管肺炎者比大叶肺炎更多见。,10.08.2020,.,16,老年肺炎临床表现特点,并发症多 大部分与原有的多种慢性基础疾病有关。常见并发症 有休克、严重败血症或脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱和酸碱 失

8、衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成为老年肺炎死亡 的重要原因。,10.08.2020,.,17,老年肺炎临床表现常见类型,社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP,可严重威胁患者生命,是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。,10.08.2020,.,18,老年肺炎临床表现常见类型,社区获得性肺炎 常见病原体是：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B 型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原体也可引起感染，军团菌常 被发现 。,10.08.2020,.,19,老年肺炎临床表现常

9、见类型,社区获得性肺炎；症状体征不典型。起病常隐匿，表现为意识状态 下降、活动能力下降、生活不能自理，多缺乏明显的症状和体征。 有的病例以其他系统症状为首发如食欲减退、恶心呕吐为主。体征 方面，由于呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与 体征不成比例，有相当一部分患者就诊时仅有呼吸、心率快，可无 发热。国内报道有实变体征者仅13.8%22.5%。,10.08.2020,.,20,老年肺炎临床表现常见类型,社区获得性肺炎的临床诊断依据1 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。2 发热。3 肺实变体征和（或）湿性罗音。4 WBC10109/L或1010

10、9/L伴或不伴有核左移。5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,10.08.2020,.,21,老年肺炎临床表现常见类型,重症肺炎的诊断依据 确诊肺炎后，出现下列症状可考虑为重症肺炎： 1 意识障碍； 2 呼吸频率30次/分； 3 PaO260mmHg、PO2/FiO2300,需要机械通气治疗； 4 血压90/60mmHg; 5 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； 6 少尿尿量20ml/

11、h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗； 7 存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。,10.08.2020,.,22,老年肺炎临床表现常见类型,医院获得性肺炎 是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病 毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人， 发病率达0.5%15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰 氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆 菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。,10.08.2020,.,23,老年肺炎临床表现常见类型,医院获得性肺部感染 多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特 异性及病原

12、体的多样性起病时常较为隐袭，病初时患者的表现为表 情淡漠，嗜睡，乏力，气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微 升高，脉搏相对徐缓，约有一半的患者可出现咳嗽，咳痰等呼吸道 症状，痰多为黄色脓痰，铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄 色脓痰;克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，大肠埃 希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰;,10.08.2020,.,24,老年肺炎临床表现常见类型,医院获得性肺部感染 部分患者病情可迅速恶化，转变成肺化脓 症胸膜炎，败血症及感染中毒性休克，可出现高热，痰液黏稠不易 咳出，神志不清，贫血，全身衰竭，呼吸困难及血压下降，最终死 于呼吸，循环衰竭，死

13、亡率可高达60%，听诊时肺部可闻及散在的 中，小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰 音可较广泛，常以痰鸣音为主，约20%的患者闻不到肺部啰音，一般 很难见肺实变体征。,10.08.2020,.,25,老年肺炎临床表现常见类型,医院获得性肺炎诊断标准：发生肺炎前至少住院48小时以上； 肺炎症状和体征出现于出院后8天内；患病前至少48小时，每天 在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；因肺部炎症 而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明 显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影；痰培养 连续2次分离出相同病原菌。,10.08.2020,.,26,

14、老年肺炎临床表现常见类型,吸入性肺炎 以高龄体衰、脑血管病并痴呆、反流性食管炎者最易发生的一种肺炎，常因食物或汤水反复呛入气管导致感染、轻者为支气管炎、重者为肺炎。其症状多不典型、体检主要体征为患侧肺实变征及干湿啰音。白细胞总数可升高亦可不高，仅有中性左移现象。部分患者痰涂片及培养阳性。胸部X线检查(必要时做肺CT)呈病区肺纹理粗乱、模糊并有点片状阴影，重者可见大片致密阴影或伴有肺小张、反应性胸腔积液或气胸等改变。若不及时诊治可能发生肺脓肿、中毒性休克，甚至导致呼吸循环衰竭。死亡率达50%。,10.08.2020,.,27,老年肺炎临床表现常见类型,老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致

15、吞咽困难, 且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较 大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统(CNS)疾病导致吞咽功 能障碍者,误吸发生率高达60%以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部 寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道即成为引起肺炎的重要危 险因素。,10.08.2020,.,28,老年肺炎临床表现常见类型,有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口 咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 ml)也含 有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损害,常见 于合并CNS疾病的老年患者,约1/3的卒中患者发生肺炎。,10.08.20

16、20,.,29,诊断-病原学诊断,痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格 的痰标本：多形核细胞25/低倍视野，鳞状上皮细胞10/低倍视野。 痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、 流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价 值。由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反 复查痰，提高可信性。,10.08.2020,.,30,诊断-X线诊断,胸部X线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断 表现以小叶性肺炎或支气管肺炎居多，约占80%其次 为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。 胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断

17、的依据 肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。,10.08.2020,.,31,肺炎X线检查,10.08.2020,.,32,肺炎X线检查,10.08.2020,.,33,鉴别诊断,1 心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解 。 2 肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞，动脉

18、血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。,10.08.2020,.,34,治疗,目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 注意饮食与营养、卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱 老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜 和适宜的温度和湿度，发热和呼吸急促的患者不显性失水增加， 应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。,10.08.2020,.,35,治疗,体温过高者应予降温，以免诱发或加剧心力衰竭或急性冠状动脉供血不足，但要避免大量给予解热止痛剂致使患者大汗淋

19、漓而虚脱，止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂，痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗，翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅，低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复，鼓励适当的活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生，伴发的基础疾病如糖尿病，冠心病等也应积极治疗。,10.08.2020,.,36,治疗,二、抗感染治疗抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。 如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙

20、类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力,10.08.2020,.,37,治疗,三 抗生素的选择抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。,10.08.2020,.,38,治疗,老年肺炎仍以肺炎球菌为主要致病菌，次为金黄色葡萄球菌，因 而首选抗生素通常为头孢菌素及青霉素类。轻症肺炎宜选择2代头孢 菌素或氨卞青霉素，重症肺炎宜选择3代头孢菌素，同时联合应用红 霉素类或环丙沙星、氧氟沙星等。,10.08.2020,.,39,治疗,在老年肺炎的抗生素选择上必须考虑混合感染问题，临床研究表 明