1.卫生学.ppt

1、预防医学,Preventive medicine,绪论 案例1 霍乱的流行与公共卫生建设 霍乱(cholera) 是一种由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染 病，历史上曾发生过七次世界大流行，每次流行都祸及 到了中国。霍乱的第一次世界大流行发生于1717年，第 七次世界大流行发生于1961年，七次流行共历时100多 年。在每次霍乱流行期间，人类都与霍乱进行了不懈的 斗争。人们积极探索霍乱的病因，寻找病原，尝试治疗 方法，制定预防措施，最终控制住了霍乱的流行。人类 在防制霍乱流行过程中不仅找到了对付传染病的治疗与 预防方法，并且也加深了对医学尤其是预防医学的认识,霍乱对人类的杀伤力，与鼠疫、天花等相比并

2、 不是最厉害的。但它发病急骤，病人上吐下泻， 抽搐烦躁，皮干肉陷，声嘶耳鸣，脉细气喘，顷 刻之间形貌皆非，很快会因过度脱水死亡，加之 饮用同一污染的水源的人会同时发病，使人们感 到非常恐怖。在第一次世界大流行时，人们对霍 乱茫然无知，称之为“新瘟疫”。希波克拉底文 集描述了霍乱患者死亡前的面部特征，“极度 的脱水使患者的皮肤带有一种不祥的蓝色，死者 的尸体腐烂的速度似乎更快”。,这些都使霍乱披上了一层离奇古怪的色彩，古代 许多人据此把霍乱称为“神的惩罚”。 19世纪霍乱第一次大流行时，还没有发明抗生 素和补液疗法，当时医生们用常用的两大疗法即 放血术和清泻疗法对霍乱进行治疗。这两种疗法 对霍乱

3、病人的治疗不仅无济于事，反而加速了病 人的死亡。对于霍乱的治疗，医生们一筹莫展， 自感乏术。社会公众对医务界的批评甚为尖刻并 逐渐怀有敌意。面对这种治疗上的无能为力，欧 洲一家医学杂志在1832年曾悲叹道：“非常奇怪 的是，我们的药典总是落后于科学的进程.,当对于这种新瘟疫治疗无效之时，人们便采用 了隔离检疫的办法，收到了一定的效果。但由于 仅隔离了病人而没有解决水源污染的问题，霍乱 仍继续扩散。 霍乱第二次在英国流行时，研究者通过统计数 据发现这样一个事实，即发病者的分布有明显的 地区差异，例如有一些地区遭受霍乱重创而另有 一些地区却能幸免于难。 霍乱第三次大流行时，英国医生约翰. 斯诺做

4、了著名的针对霍乱的“斯诺调查”，最终确认了霍 乱流行与饮水污染的关系。1854年霍乱在伦敦,流行期间，人们发现啤酒厂的工人没有罹患霍 乱，有人便以为霍乱发病可能与饮用啤酒有关。 但斯诺经过调查后认为，啤酒厂工人之所以没有 罹患霍乱，是因为工人们以啤酒代水而没喝被污 染的饮用水所致。当人们把受怀疑的位于伦敦布 劳德大街上的那口水井封闭以后，这口水井附近 的霍乱流行便消退了。后来人们又开启使用了这 口水井，但在短短的10天内，这口水井周围方圆 250码内的居民又连续发生了500多例霍乱病人。 斯诺将伦敦布劳德大街水井周围地区的霍乱病 例，在地图上逐一标明位置，由此进行调查并分,析证明了水源污染是霍

5、乱流行的关键因素。此后 英国开展了清洁水源运动，霍乱在英国的流行最 终得到遏制。 霍乱流行期间的流行病学调查，使欧洲一些国 家特别是英国，对饮水卫生和污水处理等有关问 题非常重视。在英国普遍开展了饮水卫生和水源 清洁运动，并由此开创了“公共卫生学”即预 防医学这一医学门类。1837年，英国制定了记录 生、死、婚姻情况的公民登记制度；1844年，英 国一些地方建立起了“城镇卫生协会”；1845年， 英国议会对试行公共卫生法案问题进行辩论；1847年，利物浦率先指派“卫生官”监管城市疾,病预防工作；1848年，英国开始推行公共卫生法 案。公共卫生法案要求全国设立中央性的卫生总 理事会，负责领导全国

6、的公共卫生运动。 问题 1.你如何看待霍乱的控制和预防？ 2.预防医学在当代医学中应该占有什么样的地位？,一、预防医学概念及初级卫生保健 （一）预防医学概念 健康 疾病 （二）预防医学的特点 （二）初级卫生保健（primary health care,PHC) 概念： WHO对初级卫生保健的解释是:人人均能享有的最基本的卫生保健(essential health care)措施,是在方法和技术上具有可行性和科学性,可为大众所接受并且是其所处的国家和地区可承担的一种措施. PHC的工作内容包括了增进健康、预防疾病、及时治疗和康复防残等4个方面。,初级卫生保健的基本内容: 对主要卫生问题及其预防控

7、制方法的宣传教育. 改善食品供应和营养. 提供足够的安全饮用水和基本卫生环境. 实施妇幼保健,包括计划生育. 传染病的免疫接种. 预防和控制地方病. 常见病伤的妥善处理. 提供基本药物.,二、预防医学发展简史 （一）古代公共卫生 （二）工业革命时代 （三）现代预防医学 预防医学的使命是防止疾病发生、控制疾病发展、 维护和恢复机体的功能、增进个体和人群的健康水平。 新医学模式：生物心理社会医学模式 新医学模式特点： 1.医疗服务中对个体的保健除着重生物因素外还强调个人的心理因素生活方式对健康的影响。 2.从保护个体和部分人群，扩大到全社会的保护范围。 3.为实现上述目标，必须重视宣传教育，使每个

8、人都具有一定的科学知识，对社会公共卫生有责任感。,现代预防医学研究发展特点： 1.预防医学理论向宏观微观两方面发展: 宏观从环境因素对人群健康的影响出发，开展流行病学调查。 微观从微量的环境因素对生物体的细胞水平、分子水平和信息水平的影响进行研究。 2.对环境因素的研究逐渐从单因素对机体的作用向多因素联合作用发展。 3.对人体健康的影响从急、慢性作用向远期危害作用；从对个体作用向对后代危害方面发展。,我国公共卫生面临的挑战 1.传染病和寄生虫病依然严重地威胁着我国人民的健康 2.非传染性疾病对我国人民健康的危害正在增加 3.我国是世界上受地方病危害最严重的国家 4.我国职业病的危害十分严峻 5

9、.不良生活方式对我国人民健康的影响日益突出 6.人口老龄化带来的问题日益严重 三、健康促进与疾病控制 （一）公共卫生措施,（二）疾病的三级预防 1.第一级预防(primary prevention)：从两个方面实施：控制有害因素对人群健康的危害；提高机体的免疫力。 2.第二级预防(secondary prevention)“三早预防” 3.第三级预防(tertiary prevention)即对某些已患病者及时治疗,防止恶化和伤残. （三）突发公共卫生事件,六、预防医学涉及化学物质常用单位 空气：ppm(parts per million)、mg/m3 食品：ppm、mg/kg 水：ppm、m

10、g/L 换算：食品:1ppm=1mg/kg 水: 1ppm=1mg/L 空气: ppm=mg/m3 22.4(L)m(毒物的分子量） 举例：1mg/m3 SO2 =多少ppm SO2 ? 1mg 1000L22.4L 64000mg=22.4 64000000 =0.35PPM 反过来由ppm换算为mg/m3只需将22.4L与毒物分子量倒过来即行。,环境与健康 案例2-1 生态系统文明与人类可持续发展 恩格斯说过“我们不要陶醉于对自然界的胜利。对 于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们。”自然 生态系统的演化历史已告诫人类，生物与其生态环境 和谐的平衡关系，是长期以来在相互作用、相互调整、 相

11、互改造、相互适应、相互补充、相互辅助之中形成的. 自然生态系统与人类社会一样，一方对另一方的过度索 取必会遭到另一方的反抗。因此，人类社会想持续发 展，必须充分认识、了解和尊重自然界的发展规律，树 立与自然界和谐相处，有节制地利用自然资源，,控制自身不切合实际的、违反自然发展规律的欲望。于 不同时期对社会发展的不同认识，人类在看基待自身与 环境的关系上看法也大相径庭。从雅典时期开始，西方 自然哲学的思想就表现为轻视现实世界，强调征服万物 和自然，从而走上了一条开发自然以获取更多财富的道 路。与此相反，中国古代先哲几千年前就主张“道法自 然”，强调人与自然应当处于一种“天人合一”的平等状 况，而

12、不是谁征服谁的统治与被统治的关系。目前，人 类和自然关系的日益恶化，主要是由于人类行为的失误 导致的，而这种失误不同程度地来自于征服自然论、人 类中心主义论和拜金主义论的思想指导。征服自然论鼓 舞人类按自己的主观意愿去征服自然和改造自然。,但是人类并没有意识到，自然界是不可能被人征服的， 自然规律的客观性决定了它不会以人的主观意志为转移 。恩格斯提到的自然界的报复在现实发展中已屡屡应验 。全球生态环境的急剧变化，气候逐渐变暖，城市人口 日益密集，环境污染不断加剧，自然环境和生活环境的 急剧变化，已是各国普遍面临的棘手问题。全球超级城 市和卫星城市数量的不断增加，人口的剧增，世界各大 城市饱受生

13、活垃圾的侵扰，“垃圾围城万千重”已是城市 卫生环境的第一“世界难题”，也成为传染病爆发的潜在 危机。 生态系统的概念是由英国生态学家坦斯利（A.G.Tansley, 18711955）1935年提出来的，认为,“生态系统的基本概念是物理学上使用的系统整体.这 个系统不仅包括有机复合体,而且包括形成环境的整个 物理因子复合体”。“我们对生物体的基本看法是,必须 从根本上认识到,有机体不能与它们的环境分开,而是与 它们的环境形成一个自然系统。”“这种系统是地球表面 上自然界的基本单位,它们有各种大小和种类。”随着生 态学的发展，人们对生态系统的认识不断深入。20世纪 40年代,美国生态学家林德曼(

14、R.L.Lindeman)在研究湖 泊生态系统时，受到我国“大鱼吃小鱼,小鱼吃虾米,虾米 吃泥巴”这一谚语的启发，提出了食物链的概念。他又 受到“一山不能存二虎”的启发，提出了生态金字塔的理 论，使人们认识到生态系统的营养结构和能量流动的,特点。今天，人们对生态系统这一概念的理解是：生态 系统是在一定的空间和时间范围内,在各种生物之间以及 生物群落与其无机环境之间，通过能量流动和物质循环 而相互作用的一个统一整体。生态系统是生物与环境之 间进行能量转换和物质循环的基本功能单位。生态文明 是人类可持续发展的基础。 问题 1. 什么是人与自然的“天人合一”？ 2. 为什么说生态文明是人类可持续发展

15、的基础？ 3. 读了上述内容后，你所得到的启示是什么？,一人类的环境 （一）概念 环境（environment)是相对某项中心而言的周围情况，是一个很大的范畴，它包括了了一切客观存在的，以人类生存有关的自然及各种社会条件。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)公共卫生专家委员会给“环境”的定义是“在特定时刻有物理、化学、生物及社会各种因素构成的整体状态，这些因素可能对生命机体或人类活动直接地或间接地产生现实或远期作用。” 1 .自然环境 原生环境、次生环境 2.社会环境 （二）构成环境的主要因素 生物因素、化学因素、物理因素及社会心理因素。,（三）生态系统

16、与 生态平衡 案例2-1 狼和鹿的故事 20世纪初，在美国西部落基山脉的凯巴伯森 林中约有4000头野鹿，而与之相伴的却是一群群 凶残的狼，威胁着鹿的生存。为了这些鹿的安 宁，1906年，美国总统西奥多. 罗斯福决定开展 一场除狼行动，到1930年累计枪杀了6000多只恶 狼。狼在凯巴伯森林区不见踪影了。于是鹿在那 里开始无忧无患“无计划”地生育了，不久鹿增长 到10万余头。兴旺的鹿群啃食一切可食的植物， 吃光野草，毁坏林木，并使以植物为食的其他动 物锐减，为此，也使鹿群陷于饥饿和疾病的困境。,到了1942年，凯巴伯森林中鹿的数量下降到8000 头，且病弱者居多，兴旺一时的鹿家族急剧走向 衰败

17、。罗斯福无论如何也想不到，他下令捕杀的 恶狼，居然也是森林的保护者！ 问题 1.没有狼了，鹿群为什么还会大量死亡？ 2.什么叫生态平衡？ 3.生物多样性与生态平衡的关系是什么？,1.生态系统（ecosystem) 生物群落与周围环境相 互作用，通过物质循环与能量交换共同构成的 生物与环境的结合体。（或P7）组成生态系统 的四个部分：生产者 消费者 分解者 非生命物质 2.生态平衡(ecological balance) 生态系统各个环 节的质和量相对稳定和相互适应的状态称之为 生态平衡 二人与环境的关系 （一）人与环境物质的统一性 （二）人对环境的适应性 （三）人与环境的相互作用,等位基因：位

18、于同源染色体上同一位点的相对基因,称为等位基因。 基因多态性：是指基因内含子或调节序列区域碱基的改变.这一变化一般并不影响蛋白质的表型,但是对蛋白质的表达可能存在上调或下调作用,对本基因控制的细胞因子的产生具有增强或减弱的作用。,三目前存在的主要环境问题 按照问题的成因不同可把环境问题区分为三类：一类是原生环境问题，主要来自自然力作用的各种自然灾害和地方性疾病；第二类次生环境问题，主要是由于人类经济和社会活动等人为因素导致环境污染和生态破坏；第三类是社会环境问题，主要是指由于经济和社会发展水平或结构的因素而引起的各种社会生活问题。 从环境污染造成生态环境破坏的过程来看，环境污染之所以造成生态环

19、境的破坏，人们认为可能与下述一些问题有关：大气污染问题；酸雨问题；温室效应与全球气候变化；平流圈臭氧层的耗蚀；水污染与淡水资源危机；土壤资源破坏与生态恶化；全球森林危机；生物多样性资源的锐减:生物多样性（biodiversity）是指地球上,所有的生物如动物、植物和微生物等及其存在的生态综合体。它由生物的遗传（基因）多样性、物种多样性和生态系统多样性三部分组成。由于人类活动范围日益扩大，开采和利用自然资源的能力空前提高，对生物施加的的影响也逐渐加剧，特别是不合理的滥采滥伐、掠夺性开采、过度捕捞狩猎等使物种灭绝的速度不断加快，加速了大量遗传基因丢失及不同类型的生态系统面积锐减。海洋污染；固体废弃

20、物污染和有毒有害化学物质的越境转移等。 四环境污染 由于各种人为的或自然的原因，使环境的构成发 生重大变化，并造成环境质量恶化，破坏了生态平衡， 对人类健康造成直接的、间接的或潜在的有害影响，这 种现象称之为环境污染(environmental pollution)。严重 的环境污染叫公害(public nuisance)。,因严重的环境污染而引起的区域性疾病称之为公害病 (public nuisance disease)。 （一）环境污染物的来源 1.生产性污染：工业三废（废水、废气、废渣） 2.生活性污染：生活三废（粪便、垃圾、污水） 3.交通性污染：主要是汽车尾气中所含HC、NOx、B(

21、a)P、CO、Pb等。 4.其他污染 （二）污染物的种类 进入环境并能引起环境污染的物质叫做环境污染物（pollutant)。主要分三大类： 1.化学性；2.物理性；3.生物性,（三）污染物在环境中的分布及转归 1.相互渗透 2.生物富集(bioconcentration) 污染物进入生物体后，将发生一系列生物化学变化，并沿着食物链在各级生物体之间传递，某些物质（尤其是一些难以降解的重金属元素或有毒物质）在传递的过程中在生物体内的浓度可逐渐增高，这种现象叫生物富集。其程度用富集系数或富集因子来表示，设该物质在环境中的浓度为Ce，在生物体中的浓度为Cb，CbCe其比值即为该物质的富集系数。举例：

22、在DDT浓度为0.00005PPM湖水中生长的藻类物质其DDT含量为0.04PPM、鱼为2.07PPM、水鸟类为75.5PPM。,若以富集系数表示： 湖水 藻类 鱼类 水鸟类 1 800（倍） 41400（倍） 1.51106 （倍） 污染物在环境中发生富集作用必备条件：环境化学物质易为各种生物体吸收；进入生物体类的环境化学物质较难分解和排泄；在生物浓集过程中多通过食物链进行；污染物在生物体内富集和逐渐积累时，尚不会对该生物体造成致命性伤害。 3.转化 物理转化；化学转化；生物转化；,五.环境污染物的常用毒性指标 （一）致死剂量(lethal dose) 包括：绝对致死剂量(absolute

23、lethal dose,LD100); 最小致死剂量(minimal lethal dose,LD01); 最大耐受剂量(maximal tolerance dose ,LD0); 半数致死剂量(median lethal dose,LD50) （二）阈剂量(threshold dose) 可分为：急性阈剂量(acute threshold dose,Limac) ; 慢性阈剂量(chronic threshold dose,Limch) （三）最大无作用剂量(maximal no effect dose,ED0) （四）毒作用带(toxic effect zone),.,六、环境污染对人类健

24、康的影响 （一）环境污染物对人群健康影响的特点 1.广泛性 2.多样性 3.复杂性 4.长期性 （二）人体对环境污染作用的反应 1.正常调节 2.代偿状态 3.失代偿状态 从预防医学的观点 研究环境因素对人体健康的影响，可将生理、生化效应和病理效应看作连续的健康效应谱（spectrum of health effects). （三）影响环境污染物对健康损害的因素 1.污染物的理化特性 2.剂量或强度,死亡,患病,机能代偿,生理反应异常变动,生理反应正常范围内的变动,正常调节,代偿状态,失代偿状态,作用强度,人体对环境致病因素的反应,剂量效应关系(dose-effect relationship

25、)，它表示化学物的摄入量（剂量）与生物个体或群体中发生某种量效应强度之间的关系。 剂量发应关系(dose-response relationship)，它表示化学物的剂量与某一生物群体中出现某种强度的生物学效应的发生率之间的关系，一般以百分率表示。 环境中不同的化学物有不同类型的剂量反应关系，主要有两种情况： 对人体有毒的元素或化合物；对这类物质主要是研究制订其最高容许限量的问题（环境中的最高容许浓度，人体的最高容许负荷量等）。,100 80 60 40 20 0,4 10 25 50 100 200,体内甲基汞的总负荷量（mg）,反应率%,感觉异常 发音困难 运动失调 耳聋 死亡,甲基汞中毒

26、症状发生率与人体总负荷量的关系,饮水中氟含量和龋齿数、斑釉齿的关系,最高容许浓度(maximum allowable concentration，MAC)MAC是指长期接触或摄入有害物后不会对其本身及下一代引起现代医学方法所能发现的任何病理改变或超过生理适应范围的健康状况变化的最高浓度，也就是常用的卫生标准。 人体必须的元素及化合物：这类物质剂量反应关系较为复杂。少了不能满足生理需要产生疾病；过多导致中毒。 在实际工作中很难确定进入体内的化学物质数量所以常常以在环境中的化学物质的浓度或强度来代表剂量，即接触水平反应关系或暴露水平反应关系(exposure-response relationsh

27、ip)来表示剂量反应关系，因接触水平与剂量是密切相关的。,3.作用持续时间 污染物在体内的蓄积量可用下列模式表示： y=Ik(1-ekt ) y污染物在体内的蓄积量 I吸收量（I=每日摄入量吸收系数） t作用时间（d） k排泄率（k=Ln2 t1/2） 根据此公式也可推算出污染物在体内的最大蓄积量即： y =I t1/21.44 因为y=时间为t时的体内蓄积量 若：t=0 y0=0 若：t= y = Ik,因k=Ln2 t1/2 故y=ILn2 t1/2 =I t1/2 1.44 举例：若每天吸收1mg甲基汞，其在人体内的生物半减 期为70天，计算其最大蓄积量及达到最大蓄积量需多少天？ y=1

28、701.44100mg 706=420（天） 物质蓄积：化学物质在体内的蓄积称为物质蓄积。 功能蓄积：有些环境污染物，进入机体后，能较快的被分解并以多种形态迅速排出体外。多次重复暴露或长期暴露后不在机体内蓄积。但在靶组织或靶器官产生的有害效应可逐渐累积最终造成器官或组织的病理损害，这称为功能蓄积。 4.环境因素的联合作用P18,5.个体感受性 高敏感人群：由于环境污染影响整个人群，其中包括了诸多个体因素不同而对该物质特别敏感的人，即所谓高敏感人群(high risk group) ，这部分人群比其他人群更易于受到环境污染等有害因素的损害。 （四）环境污染对人体健康的危害 1.特异性损害 急性作

29、用 短时间大量的有害物质进入机体可引起急性中毒 慢性作用 慢性中毒(chronic poisoning) 污染物低浓度长时间反复对机体作用可引起慢性中毒，尤其是蓄积性高的化学物。,致癌作用(carcinogenesis) 案例2-2癌症村 在淮河最大的支流沙颍河畔的河南省沈丘县黄 孟营村，该村是一个较大的行政村，包括黄孟营、苏 楼、李寨3个自然村，共有人口2471人，人均耕地不足 一亩，村民人均年收入不足800元。沈丘县是国家级的 贫困县，黄孟营村是河南省扶贫开发首批重点村。大 约十几年前，这个美丽村庄的平静被打破，开始被癌 症的阴影所笼罩。 据黄孟营村党支部书记王某介绍，该村第一例癌症 死亡

30、病例出现在1986年6月，死者名叫王晓刚，死因为 肝癌，死亡时年龄62岁。,自此以后，村里癌症病患者和因患癌症死亡的人越来越 多，最多的一年一个自然村死亡22人。恐惧笼罩着整个 村子，村民们生了病不敢检查，一检查准是癌症，不 是肝癌就是肺癌、食道癌或者肠癌一类的疾病。目前， 在黄孟营村家有两个以上癌症患者的家庭有20多家，其 中有4家已经人烟绝迹。黄孟营村也因此出了名，远近 的人都知道这是个“癌症村”。据调查，我国目前像这样 的“癌症村”有几十个！ 问题 1.造成“癌症村”的罪魁祸首是什么？ 2.面对“癌症村”，我们应该做些什么？,研究证明外界环境中存在一些致癌因素。2002年，国 际癌症研究

31、机构(IARC)根据大量的研究资料，将878 种化学物根据其对人的致癌危险分为四类：1类：对 人致癌，此类致癌物已在人类流行病学及动物致癌试 验方面取得了充分的证据；2A类：对人很可能致癌， 有充分动物试验结果证明，但目前尚缺乏人类流行病 学调查的证据；2B类：对人可能致癌，此类化学物 质经动物试验及流行病学调查研究均有一定的线索， 但均未能确切证实其有致癌性；3类：对人的致癌性 尚无法分类，即可疑对人致癌。4类：对人很可能不 致癌,致畸作用(teratogenesis) 致突变作用(mutagenesis) 对免疫功能的影响：抑制免疫功能、引起变态反应 干扰内分泌 案例2-3 环境污染精子浓度降低 敲响人类“绝种”警钟 当时间进入2027年，人类不知何故丧失了生育能力. 已经18年没有一个新生儿出世了。人类社会陷入了恐 慌和混乱之中,这就是美国科幻片人类之子为我们 描述的情景。提前敲响人类“绝种浩劫”警钟的还有美 国作家西奥科尔伯恩，他在我们被窃走的未来一 书中警告，不孕症可能成为一种广泛的流行