中西医一体化治疗慢性肾功能不全.ppt

1、终末期肾脏病的中西医一体化治疗芜湖市中医院肾脏内分泌科 刘诗富,CKD的定义,肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一 病理异常,或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,CKD 1,CKD4,CKD3,CKD 2,CKD5,eGFR,30,60,90,15,CKD5,终末期肾脏病，或称肾衰竭 包括接受或未接受透析和移植的人群,提 纲,一体化治疗的由来及概念 慢性肾功能不全的非透析治疗 肾脏替代一体化治疗内容 肾脏替代治疗方案的选择,一体化治疗的由来及概念,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40

2、,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年国际RRT 平均 240PMP,每年用于透析经费估算： 10万/年 6万病人 = 60 亿 / 年,经济,家庭,社会,政治,CKD患病率高,美国及北欧 一般人群 6.5%-10% 我国40岁以上城市人群 (?) 9.4% 我国农村一般人群 (?) 20.2%,CKD患病率高,肾小球肾炎仍有庞大的基础 药物相关肾脏病比较常见 代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延,CKD知晓率很低,并发症,正常人,CKD1,CKD 2-3,CKD 4,CKD 5,死亡,诊断CKD,治疗 检出危险因素,

3、延缓进展 准备肾脏替代治疗,开始肾脏替代治疗,治疗 延缓进展,一体化治疗的概念,从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。 针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。,一体化治疗核心观念,及时、早期诊断 ，同时进行有关疾病知识的教育和指导； 预防和治疗其并发症； 适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展； 最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。,慢性肾衰的三级预防,一级预防(Primary prevention)对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病

4、等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生（首先必须早期诊断） 二级预防(Secondary prevention) 对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 三级预防(Tertiary prevention) 防止尿毒症并发症的发生,误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 妇科：功能性子宫出血,Do not forget to examine renal function!,早诊断早转诊,2003-2004年205名肾科医生调查,只有10. 3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医生

5、。 首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。,北大一院肾内科学习班,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,如何早期发现肾病？,慢性肾脏病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）,United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Repo

6、rt: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,糖尿病45%,高血压27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,肾脏病的原因有那些?,引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。 中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。 含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。,那些信号提示肾脏疾病?,那些信号提示肾脏疾病?,那些信号提示肾脏疾病?,(1

7、)水肿 常出现于眼睑、足踝及背臀部。 严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。 水肿位置可随着体位的变化而移动。 水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。,那些信号提示肾脏疾病?,(2)高血压 对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 高血压病人亦应注意检查尿常规。 应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。 (3)少尿或无尿 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。,那些信号提示肾脏疾病?,(4)多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿

8、量应多于夜间，其比例为23:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。 (5)尿频 尿频是指小便次数多，但每次的尿量却很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。,那些信号提示肾脏疾病?,(6)血尿 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。 (7)尿中泡沫增多 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应尿常规及24h尿蛋白定量检查。,那些信号提示肾脏疾病?,(8)腰痛 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。 腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿 培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。 肾小球疾病

9、时多数只有腰部、隐痛、或仅感腰酸。 (9)其他 如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。,水肿是否都是肾脏病？,水肿不一定是有肾脏病，没有水肿也不能说没有肾病。 引起水肿的肾脏外疾病：心脏病、肝硬化、重度营养不良、长期服用干草片、避孕药、特发性水肿、内分泌失调等。 肾脏病中又以肾病综合征、部分慢性肾炎综合征及急性肾小管坏死的少尿期易于发生水肿。,腰痛是否肾脏有病？,“腰为肾之府”,所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病。 肾脏位于腰部后腹膜中,当肾盂或输尿管梗阻、肾动脉栓塞、肾体积增大、或有化脓性炎症时,均可出现剧烈的腰痛。

10、慢性肾炎、肾病综合征等内科肾脏病人，往往只有腰酸不适，很少出现剧烈腰痛。 出现腰痛的其他疾病：腰椎骨疾病、腰肌疾病及妇女盆腔疾病等。前者腰痛多与活动、持重及体位有关，后者则伴有妇科病的其他症状 。,尿常规检查对肾脏病有什么意义?,尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。 尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。 部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。 上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于

11、发病后作尿常规检查。 高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。,怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?,尿常规、肾功能、双肾B超 肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。 糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。 高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。,蛋白尿,蛋白尿是泌尿系统疾病最常见的临床表现和最早 能检测到的指标之一。 正常人尿蛋白小于150mg/d,当尿蛋白定量大于 150mg/d,称为蛋白尿。 多见于原发性或继发性肾小球疾病。尿蛋白可从 少量(200mg/

12、d)至每日数10g以上,多数2g/d,其 特点通常是以白蛋白为主。,如何确定产生蛋白尿的疾病?,伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病，后者常存在各种继发性疾病的特殊表现。如大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血症、浮肿或高脂血症，则为肾病综合征。 伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。 伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿,多为尿路感染。 应用过期的四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质肾炎。,如何确定产生蛋白尿的疾病?,伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征

13、、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。 肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。 若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。 溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。 多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。 伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。,出现尿蛋白后应做哪些检查来协助诊断?,血常规:包括血红蛋白,红白细胞,血小板计数以及白细胞分类。 尿检查：包括蛋白尿定性、24小时尿蛋白定量。 尿蛋白圆盘电泳。 尿沉渣相差显微镜检查。 血、尿免疫固定电泳:对多发性骨髓瘤诊断有价值。

14、 血生化:肝肾功能、电解质、血脂等。 其他相应检查:免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。,血 尿,肉眼血尿 离心尿高倍镜下红细胞3个/HP,如何确定产生血尿的疾病?,伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。 伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。 伴听力异常，应考虑Alport综合征。 有血尿家族史，应考虑薄基膜病。 伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征。 伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。 伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到肾病综合征。,如何确定产生血尿的疾病?,伴有尿频

15、、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。 伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核。 伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病。 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征。 伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石。 伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤。 伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞。 近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎。 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盂、尿路息肉或憩室。,出现血尿后应做哪些检查来协助诊断?,ASO、C3 乙肝六项 血ANA、抗ds-DNA、风湿六项 尿园盘电泳 尿红细胞位相 肾活检:肾活

16、检病理检查。 全尿路X线平片检查 可行静脉肾盂造影 B超或CT扫描 膀胱内窥镜,尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。 一旦发现，及时转诊，专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医

17、中药,原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,饮食,延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等

18、），导致肾小球和肾小管损伤 刺激肾内生长因子（如TGF-）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化 （MCP-1、骨调素等表达上调）单核细胞浸润，间质炎症。,饮食,主要措施 适当的蛋白摄入量（0.60.8g/kgd)：当血Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或-KA。 适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,饮食,主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等 改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调

19、,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,控制血压,目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） 尿蛋白1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 尿蛋白1克/日时，MAP应控制在97 mmHg以下 其中收缩压及脉压降低更重要,降压治疗,如何选药？ 要能有效降压 常需多种降压药联合 尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 能最有效地保护肾脏,降压治疗药物选择,ACEI 作用机理： 有效降低肾小球内压 改善肾小球滤过膜选择通透性，减少尿蛋白排出 减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损害进展,降压治疗药物选择,ACEI 如何选择？

20、 对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS作用强 双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积,降压治疗药物选择,ARA 优点：无刺激咳嗽副作用 疗效不受ACE基因多态性影响 不受ACE逃逸的影响,降压治疗药物选择,钙拮抗剂（CCB）：分三类 Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil Diphenylalkylamin(苯噻氮卓类):Diltiazem Dihydropyridine(双氢吡啶类）Nicadipine, lacidipine,Amlodipine，Nifidipine,CCB,有关双氢吡啶类CCB的争论： 降低系统高血压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张出球小动脉增加肾小球

21、内高压 有无肾保护作用关键是能否将血压降达目标值 如能达到目标值即能有效保护肾脏,CCB,血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,控制血糖,胰岛素强化治疗糖尿病,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,其他措施,降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药,中药疗法,1、原则：治本当缓，治标当急

22、2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。 长期调理。 治标祛浊，方法有三： （1）芳香化浊； （2）和胃降浊； （3）通腑泄浊。,中药疗法,3、大黄灌肠液 槐花30g、大黄30g、红花30g、煅牡蛎60g等，为1日量，做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次200ml，保留时间越长越好,中药疗法,4、丹参注射液 5%Glucose 250ml或100ml 丹参针 20 ml 静滴 qd14天 5、冬虫夏草 有虫草素、多种微量元素、必需氨基酸,防治尿毒症并发症，降低合并症的发生,心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病

23、变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,完善肾脏替代治疗前的准备工作,宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量。,完善肾脏替代治疗前的准备工作,建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理) 延缓肾衰竭的进展 纠正加重肾功能损伤的危险因素,一体化治疗,常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（HD） 肾移植（RT）,一体化治疗,让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择 根据患

24、者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。 最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHD RT；RT HD,健康教育 心理,建立新的人际关系 医患，家属，朋友 发展新的兴趣爱好 树立新的人生目标,健康教育 生理,了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义 了解自己身体发生的变化及原因 了解肾脏替代治疗 了解预防各种肾衰竭并发症的关键,健康教育 康复,职业康复 社会回归 心理康复 生理和运动康复,安全需要,自我实现 需要,被尊重需要,社交需要,生理需要,健康教育 康复,本中心55岁以下共69例，

25、其中参加工作者33人（占47.8%）,组别 未工作组 工作组 （n=36) (n=33) 焦虑 14.7910.70 7.868.11* 抑郁 9.736.32 6.075.72* 睡眠时间评分 7.121.88 7.442.13 生活满意度评分 7.211.65 7.671.61 生活质量评分 7.151.69 7.631.62,健康教育 自我管理,自我管理：在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力,健康教育 自我管理,病人 健康的受者,健康教育 自我管理,熟练监测体重、血压、血糖、出入量及疾病相关的各种症状变化 掌握饮食、运动和其他

26、各种活动的规律 深知预防并发症的重要性和相应方法 学会简单的药物调整和急救方法,内行患者!,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理) 一致性 一贯性 渗透性,I、低蛋白饮食 保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。,延缓肾衰竭进展,吃什么？ 水怎么喝？ 盐怎么吃？ 主食吃什么？ 副食吃什么？,（1）低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质：优质蛋白占60%以上 量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d,美国肾病饮食限制研究（MDRD）GFR25ml/min.1.73m2时， DPI0.6g/kg/d,（2）保证热量，维持

27、营养需要， 减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 35kcal/kg/d （3）低脂饮食,（4）低磷 每日600mg/d （5）补充维生素: B、C、 叶酸、及 1,25(OH)2Vit D3 （6）补充必需AA或-酮酸氨基酸 (开同) （7）必要时: 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、 限钾（高钾倾向）、限水（高容量）,必需氨基酸的作用 促进蛋白质合成，改善营养状况 -酮酸（-KA）的作用： 是氨基酸的前体 开同含5种EAA和5种-KA 降低BUN，促进蛋白质合成 无明显致肾小球高滤过作用， 早期使用可减缓CRF的进展,II、血压控制：靶目标值：140/90 降低蛋白尿、减轻肾小球高滤过

28、选择用药原则：平稳、肾脏保护、对代谢影响小 当Ccr 30ml/min, 首选ACEI或ARB 当Ccr 30ml/min, 密切监测下慎用ACEI或ARB 、血糖和血脂控制,延缓慢性肾功能不全的进展,有效循环血容量不足； 急性感染； 严重高血压未能控制 心力衰竭 组织创伤和大出血； 肾毒性药物及造影剂的不当应用； 泌尿系梗阻； 其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。,加重肾功能损伤的危险因素,诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭 可逆性和双向性 “慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A /C)”,加重肾功能损伤的危险因素,（1）有

29、效循环血量不足 特征 肾功突然恶化，血压不升高 纳差、恶心、呕吐、腹泻、 过度利尿 体位性低血压，心率加快 消化道大量出血,纠正加重肾功能损伤的危险因素,处理 饮水、补液、不限盐 一般应避免单独使用 葡萄糖,纠正加重肾功能损伤的危险因素,（2）感 染 特征 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿 常见的肾外感染在呼吸道、消化道 处理 非肾毒性抗菌药物的有效治疗,（3）严重高血压 特征 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。 高血压可导致心力衰竭 处理 脱水治疗：低盐、利尿、透析。 扩血管治疗 长期高血压降压勿过快过急,纠正加重肾功能损伤的危险因素

30、,（4）心力衰竭 特征 左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速 处理 一般心衰处理 强调包括透析在内的脱水治疗 有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,肾脏替代一体化治疗内容,早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT,何时开始RRT：适时而非尽早,肾功能衰竭,代谢及内分泌失衡,肾脏替代治疗,饮食和药物治疗,何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,水电解质酸碱失衡，贫血，肾性骨病,肾脏替代治疗,药物治疗,容量及电解质平衡,(+),(-),何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,蛋白质代谢产物蓄积,肾脏替代治疗,饮食加开同治疗,(-),蛋白质分解代谢增强,

31、促进蛋白质合成代谢,(-),？,RRT 的时机,从根本上说，就是矫枉失衡的转折点,广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在 非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/min,2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA0.8g/kg/d,肾脏替代一体化治疗的内容 针对4-5期,RRT 的时机,2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w 相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA0.

32、8g/kg/d,统一评价肾功能标准 不宜采用BUN, Scr标准,强调肾功能不是唯一标准 进入透析时营养状况决定病人预后,体重正常化的氮表现率相当的蛋白质水平,DOQI 标准的补充,当Krt/ V urea 低于2.0 时,就应开始透析。除非存在以下情况: 病人无水肿,体重保持稳定或逐渐增加 无营养不良体征，nPNA 0.8/(kgd) 完全没有尿毒症的临床症状和体征,注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析。,DOQI 标准的补充,当Krt/ V urea 高于2.0 时,若存在以下情况，也应进入透析: 营养不良体征，nPNA 0.8/(kgd) 出现尿毒症的临床

33、症状和体征，内科保守治疗无效,注:Ccr：肌酐清除率;Cl urea：尿素清除率,开始透析时理想的临床状态,RRT方案的选择,Patient survival comparison for non-DM, age50 dialysis patients,1 year2 year5 year HD first93%87%82% PD first97%93%86% Cad. Txp*96%93%87% Liv. Txp*98%98%98%,*2001 RR data,腹膜透析 利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换,腹膜透析基本原理 透析膜,面积体表面积 半透膜特性 结构包括 毛细血

34、管内静止液层(1 3um) 内皮细胞层（0.5um） 毛细血管基底膜(0.20.5um) 间质(0.1 100) 间皮细胞层(0.9 um) 腹腔内静止液层(不定),腹膜透析基本原理 弥散,毒素清除的主要机制 溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运,腹膜透析基本原理 超滤,水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤效能有关 超滤量-液体重吸收量 渗透剂葡萄糖 浓度 渗透压1.5%,345mOsm/L 2.5%,395mOsm/L 4.25%,484mOsm/L,腹膜透析的优点,操作简单方便、不需机器、无需穿刺。 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高。 治

35、疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。,腹膜透析的方式,持续非卧床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis 间歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialysis 自动腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis 其它方式,腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便 于出行。 更有利于残存肾功能保护。 对血压控制、贫血改善较血透优越。 移植后肾功能恢复快。 费用较血液透析低。,RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自

36、由地摄入蛋白质及液体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。,近年来大量研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示： 腹膜透析，尿量平均2-3年 血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失,腹透在血液动力学方面优于血透,无需动静脉瘘 酸碱电解质平稳 对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因） 腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动,腹膜透析的不足,每天需要进行换液3-4次。 需保持家庭环境和个人卫生 需要一定空间保存腹透液等透析用品 许多医院治疗经验有限,对腹透认识的偏见,容易感染腹膜炎