血液透析患者的心脏并发症.ppt

1、血液透析患者的心脏并发症、流行病学和心血管疾病是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。只有16%的血液透析患者心血管系统解剖和功能正常。在需要透析治疗的ESRD患者中，40%患有冠状动脉疾病，75%患有左心室肥厚(LVH)，40%具有慢性心力衰竭的临床症状，由心血管疾病引起的死亡率高达50%。流行病学方面，透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的1020倍；南方医院调查结果显示，心血管疾病死亡占透析患者总死亡率的44.2%。心脏并发症、心肌疾病的表现导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥大和左心室扩张。心血管疾病主要指冠状动脉粥样硬化、心包炎和心内膜炎、心脏并发症的危险因素、

2、传统危险因素、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、老年人肥胖、体力活动减轻精神压力以及心脏并发症的危险因素。非传统危险因素贫血、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、慢性炎症、氧化应激、高容量负荷、同型半胱氨酸血症、高凝状态、低蛋白血症、血液ADMA感染升高、高血压、透析前高血压在80%以上的ESRD患者中出现，可导致左心室压力负荷和容量负荷过大。心肌重构诱发的高血压与左心室肥厚、左心室增大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立的相关性。危险因素高血压，血压异常显示血压昼夜节律消失(夜间血压下降0.9)，收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大，U，110mmHg，180mmHg，危险因素高血压，降压目标：以动态血

3、压为参考指标进行评价，收缩压控制在100150mmHg。舒张压不应超过70毫微克。危险因素：高血压、血压控制措施、严格的容量控制、减少水潴留、适当延长透析时间、保持低干重。抗高血压药物：优选RAS系统阻断剂、受体阻断剂和钙通道阻断剂；危险因素：糖尿病；糖尿病引起的大血管病变、微血管病变和心肌损伤促进了心血管疾病。心血管疾病的危险因素如高脂血症、高血压、慢性炎症等。糖尿病透析患者有较高的心脏病发病率和死亡率，冠心病增加了65%，心肌梗死死亡率增加了34%。糖尿病和低血压是常见的危险因素：多发性神经病导致心功能和左心室顺应性下降，这一点更为明显。透析过程中更容易发生水潴留，超滤量较大。糖尿病的危险

4、因素，注意事项：透析前暂停抗高血压药物，使用长期透析降低超滤率来控制血糖。风险因素是血脂异常。血液透析患者的高脂血症主要由甘油三酯引起，高密度脂蛋白胆固醇引起。由于营养状态和炎症状态的影响，血清总胆固醇水平可能升高、正常或降低。腹膜透析患者经常表现出甘油三酯和胆固醇升高，其危险因素是血脂异常。降脂药物：HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)，可同时降低甘油三酯和胆固醇水平。风险因素是慢性炎症。尿毒症本身是一种低水平的持续炎症状态。氧化应激增强，炎症因子水平增加，刺激动脉粥样硬化的抗氧化系统受到抑制，而危险因素是慢性炎症。炎症标记物：炎症与营养不良高度相关。CRP既是炎症产物，也是炎症因子。危险因

5、素是贫血。心输出量的增加进一步导致左心室肥大和扩张。使用促红细胞生成素纠正贫血可以改善心脏收缩功能，其危险因素是贫血。特别注意：使用促红细胞生成素时可能会出现高血压或血压失控，这可能会增加血液粘度。诱发血栓性疾病的指南建议促红细胞生成素治疗的目标值为血红蛋白1112克/分升钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)、高血磷和SHPT的危险因素增加了心血管疾病的死亡率。长期服用SPTH会导致血压升高，左心室肥厚和高钙血症可促进血管损伤和调节钙磷代谢。目标值为血清校正钙2.12.54毫摩尔/升、血清磷1.131.78毫摩尔/升和甲状旁腺素16.533毫摩尔/升。钙和磷代谢的调节、控制措施：饮

6、食中磷摄入充足的透析磷结合剂(中国仅含钙制剂)、活性维生素D或其类似物的甲状旁腺切除术、危险因素血液透析本身、透析膜的生物相容性透析液纯度血管通路、病理学和病理生理学、宏观：心脏增大、体重增加微观：心肌肥大、非心肌成分生长、心室重构离心性肥大、心肌间质纤维化、心肌病、心力衰竭、心功能障碍、舒张功能障碍、左心室充盈减少、低血压、收缩功能障碍、射血分数降低、诱发的缺血性心脏病、心功能障碍、以及心肌缺血和再灌注后局部心肌收缩和舒张功能的暂时功能障碍，时间限制为10分钟至几天。 常见于血液透析、病理和病理生理学、心肌血液循环系统的变化、心肌毛细血管分布密度降低、心脏对缺血的耐受性降低、易诱发高血压、L

7、VH、左心室扩张、急性冠状动脉综合征中由细胞外体积超负荷引起的血管床充血、心脏自主神经功能异常、心脏压力反射敏感性降低、交感神经过度放电和超滤过程中的低血压。难治性高血压、床旁表现、缺血性心脏病、冠状动脉疾病、动脉粥样硬化性非动脉粥样硬化性急性心肌梗死、缺血性心脏病、不典型临床表现、鉴别诊断胸痛易漏诊或误诊的辅助检查：电子束计算机断层扫描(EBCT)、冠状动脉钙化心电图、超声心动图、冠状动脉造影、黄金指数、生化检查、肌钙蛋白(TnT)、缺血性心脏病、钙拮抗剂治疗、经皮冠状动脉介入治疗、充血性心力衰竭、透析期间诱发因素高容量负荷性贫血、高血压、心脏瓣膜功能受损、充血性心力衰竭、 诊断和治疗超声心

8、动图检查应在透析后1-2小时进行治疗，以控制理想的血压和血量，心脏瓣膜疾病大多继发于瓣膜钙化，主动脉瓣最常受到影响。其次，二尖瓣的特点是瓣膜处的反流或狭窄，诱发或加重心力衰竭，从而可能引起感染性心内膜炎，心脏瓣膜疾病，治疗和控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进，瓣膜置换，心律失常和猝死，以及心血管疾病的第一死亡原因。 与血液透析患者相关的各种心脏病是心律失常的基础，心律失常可以是房性、室上性和室性心律失常。心室颤动可导致心脏骤停，甚至猝死、心律失常和心脏性猝死。血液透析患者心源性猝死的原因有：心肌缺血时电解质浓度的快速变化和左室肥厚，特别是血钾，心律失常和心源性猝死，24小时动态心电图诊断和治疗消除各种常见病因，受体阻滞剂，预防性植入式除颤器，心包炎的发生率约为10%，心包积液多为渗出性，血性血液常引起低血压，心功能不全，心律失常，心包炎和尿毒症性心包炎，通常发生在未治疗尿毒症的末期，出现在透析前或透析后8周内，由尿毒症引起透析相关性心包炎很常见，在透析开始后8周出现，其发病机制尚不清楚。心包炎、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和疲劳、发热、肌肉疼痛和其他非特异性表现可导致急性心包填塞。胸痛的程度会随着体位的改变而改变，并可能伴有心包积液的迹象。心包炎、非甾体抗炎药和糖皮质激素强化透析