(2014.3.8)产后出血的诊断、治疗及管理+[1].ppt

1、产后出血的诊断治疗及管理,四川大学华西第二医院 姚 强 E-mail:,海纳百川 有容乃大,阴道分娩 胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL剖宫产 胎儿娩出后24小时内失血量超过1000mL严重产后出血 出血量超过1000mL(severe postpartum hemorrhage, sPPH),产后出血（PPH）的定义,产后出血发生率,国内：大多报道PPH5%，sPPH1% 国外：PPH为5-13%，sPPH为1-2% 难治性产后出血(iPPH)：0.6-6/1000 全国多中心前瞻性研究： 产后出血：12.3% Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, et al

2、. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Obstet, 2009,280(3):351-355. Metin Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: A r

3、andomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379(9827): 1721-7. Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P. Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage. Am J Obste

4、t Gynecol 2012; 207(4): 281 e1-7.,难治性产后出血 (intractable PPH, iPPH),产后24 h内或产褥期发生的严重而致命性的出血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施均不能止血，必须采用外科手术或介入治疗，甚至需要切除子宫者。 Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, et al. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Ob

5、stet, 2009,280(3):351-355.,美国19982003年18339例PPH高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,台湾学者分析了287例PH患者的资料 GDM（OR1.71, 95%CI 1.14-2.57 ） 早产（OR5.81, 95%CI 1.32-25.54 ） 该研究表明GDM是PH的独立危险因素 Bodelon等对美国华盛顿地

6、区896例PH报道 胎盘植入（OR 43.0, 95% CI 19.0-97.7） 前置胎盘（OR 7.9, 95% CI 4.1-15.0 胎盘早剥（OR 3.2, 95% CI 1.8-5.8）等增加了子宫切除术的风险 Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, et al. Factors Associated With Peripartum Hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009 ;114(1):115-123 Hei-Jen Jou a,b, Hsin-Wen Hung c, Pei-Ying Ling a. Perip

7、artum hysterectomy in Taiwan. Int J Gynaecol Obstet.2008,101(3):269-72,年龄35岁 多次孕产史 多胎妊娠 疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史） 此次分娩方式为剖宫产 早产 GDM 胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等 其中最危险的因素是凶险型前置胎盘,产后出血的危险因素,如何估计产后出血量？,产后出血的诊断,妊娠末期总血容量（L）计算方法 非孕期体重（kg）7%（140%） 非孕期体重（kg）10%,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 100015

8、00 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54 0.02）,监测生命体征估计失血量,占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 尿量 CNS （%） （次） （次） （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 减少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 少尿(40 140 40 显著下降 低 无尿 嗜睡或昏迷,血红蛋白含量测定： Hb每下降10g/L，失血约400-500ml,Hb含量测定估计失血量,失血包括哪些？,显性出血 敷料浸血 宫腔积血 阴

9、道内积血 腹腔积血,称重法 比较客观 容易受到羊水量的影响 产后大出血实施抢救时实际操作性差,失血量估计方法的评价,由于机体充足代偿功能, 产妇出血量在1000ml内生命体征稳定，血红蛋白/红细胞压积无明显改变。 产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反映实际出血量。 休克指数对于产后出血的抢救非常重要。,失血量估计方法的评价,1,失血速度150ml/min,3,24h内出血量全身血容量,2,3h内出血量血容量的50%,重症的情况,第三产程如何减少出血？,产后出血的预防,III,II,I,预防性使用缩宫素/前列腺素,按摩子宫,正确娩出胎盘,产后出血的治疗,按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔填塞

10、 子宫动脉结扎 B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞 切除子宫,1、促宫缩药的使用,麦角：最早用于增强子宫收缩的药物 缩宫素：预防和治疗PPH的一线药物 前列腺素制剂： 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇等 Tulasne. LR. Mmoire sur lErgot des Glumaces. Ann Sci Nat Botanique 1853; 20: 5-56. den Hertog CE, de Groot AN, van Dongen PW. History and use of oxytocics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 94(

11、1): 8-12.,24h总量应控制在60U内。,一线药物,宫缩剂的使用,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志, 2009.,2、手术方法,子宫按压：古老，至今仍用 宫腔填塞：常用 子宫压迫缝合：常用 盆腔血管结扎：常用 子宫切除：至今仍用（该切就切） ,3、新型技术的出现,动脉栓塞术：1980年便被成功应用，成功率超过90%；我国在上世纪90年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用 髂内动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术 Pais SO, Glickman M, Schwartz P, et al. Embolization of pelvic arteries

12、for control of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 1980, 55(6): 754-758. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547.,效果如何？,各种治疗措施的效果,Por

13、reco RP, Stettler RW. Surgical remedies for postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(1): 182-95. Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009; 33(2): 109-15. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic

14、review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547.,没有最好 ， 但求更好,哪一种方法最佳? 选择治疗手术方式的“四最”原则： 最快、最简单、最熟练、创伤最小,4、围产期子宫切除,在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施 围产期子宫切除的死亡率为0.6%4.2% Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in

15、 the Management of Postpartum Hemorrhage. Semin Perinatol, 2009, 33(2): 109-115.,围产期子宫切除现状,文献报道：0.3-1.5/1000 中 国：1.5-2.2/1000 四川省：1.9/1000-华西第二医院研究结果 以1的围产期子宫切除率计算 我国每年将有超过1万名孕产妇因为PPH而失去子宫 Chen M, Zhang L, Wei Q, et al. Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan, China. Int J Gynecol O

16、bstet, 2012,120(2013): 183-186. Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8. Yalinkaya A, Guzel AI, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy: 16-year experience of a medical hospital.

17、J Chin Med Assoc 2010;73:360-3. Yang ZY, Huang SL. Clinical analysis of 43 cases of peripartum hysterectomy. In Chinese. Maternal 20:2515-6.,产后出血的管理,筛查高危因素、优化转诊流程在什么医院治疗？ 合理期待治疗在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理围术期怎么办？ 产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,优化转诊流程,识别严重产后出血的危险因素 期待或者治疗中及时将患者成功转至 综合实力强 具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,合理期待治疗（以前

18、置胎盘伴植入为例）,前置胎盘伴植入的期待治疗 宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,重视围产期（围术期）处理,择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗” 产前/术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,重视围术期处理 人员配备,手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,重视围术期处理 物资准备,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血,重视围术期处理 手术技

19、巧,腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,重视围术期处理 手术技巧,保留子宫的方法： B-lynch法 “8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法,适用于以下情况： 宫缩乏力者 多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者 AFLP 、HELLP、重症肝炎等 子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除子宫患者 心脏病患者等,B-Lynch缝合,B-Lynch缝合,Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009,“方块”缝合,Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009,如何保证B-Lynch缝合的效果？ 日常培训 术中评