癌痛规范化治疗培训手册医师.ppt

1、癌痛规范治疗手册，上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院2011年8月，癌痛20世纪末全世界的焦点问题，癌痛2000年全世界的癌症患者不再疼痛WHO 1982，癌痛的现状，全世界每年癌症患者增加1000万人， 死亡超过600万人的中国现有癌症患者有260万人每年有180侑万人每天遭受癌痛折磨全世界至少有500万中国至少有100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，但仍有50-80%的癌症患者疼痛没有完全缓解，李同度：疼痛的我国城市肿瘤死亡率为136/10万居民死亡原因首位的现有癌症患者200多万人，每年新发病患者160万癌症死亡数为130万癌症发生率62% 30%重度疼痛、30%中度疼痛、4

2、0%轻度疼痛癌症死亡占总死亡人口的比例：发达国家： 20，发展中国家： 18%，摘录癌痛的原因，80%由癌本身引起：癌肿压迫、骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移10%与癌治疗有关：手术治疗后：手术切口瘢痕、神经损伤、患肢痛化疗后：检查栓塞放射性脊髓症的8%与癌有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等分级法(1)评价糖尿病周围神经痛、疼痛程度；分级法(2)评价无痛-剧烈疼痛、疼痛程度；简易疼痛强度分级法(VRS )；0级：有疼痛但能忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2 可伴随自律神经障碍或被动体位，第三节癌痛治疗，第二.药物镇痛治疗(一)药物镇痛治疗的基本原则1 .口服给药2 .分步给药3 .按

3、时给药4 .个人化给药5 .注意具体细节，第三节癌痛治疗，第一.口服给药优先，第三节癌2 .阶梯给药轻度疼痛：非甾体类抗炎药(以阿司匹林为代表)辅助药中度疼痛：弱阿片类药(以曲马多为代表) NSAID辅助药重度疼痛：强阿片类药(以吗啡为代表) NSAID辅助药、吗啡止痛机制如药动学方面、副作用、现有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮的作用时间等于半衰期，随时可增加剂量，镇痛药用药原则、过度镇痛痛、PRN用药方案可持续预防疼痛疗法， 疼痛患者需要新剂量的tones senti :控制支持者symptomsincancerpatients.new York，Hemisphere Publishing，

4、1990，p 51，适配时间2 .阿片类镇痛药物癌痛治疗的基础药物选择种类多、剂型多的无剂量极限型(天花板效应)给药量滴定个体差异以口服给药途径优先，第三节治疗癌痛；1 )初期给药量滴定即吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案控制其他强力阿片类药物的初期给药量滴定方案第三节即吗啡滴定方案：第一天固定量=吗啡5-10mg q4h救出量=吗啡2.5-5mg q2-4h第二天总固定量=前一天总固定量前一天总救出量(总固定量为6次口服给药，即q4h )救出量=的第三节癌痛治疗， 缓释吗啡滴定方案：第一天固定量=吗啡缓释片10-30mg q12h救济量=吗啡缓释片2.5-5mg q2-4h第二天总固定量=前一天固

5、定量前一天总救济量(总固定量为2次口服给药，即q12h )救济第三节癌痛治疗， 羟基密码子缓释片滴定方案：第一天固定量=羟基密码子缓释片10-20mg q12h救出量=羟基密码子即缓释片2.5-5mg q2-4h第二天总固定量=前一天固定量前一天总救出量(总固定量为口服给药2次，即qq第三节癌痛治疗，其他强力阿片：1) 美沙酮、左氧吡喃和氢吗啡酮应按等效剂量换算更换高剂量阿片交换药，按订正量从50%减去70%，耐药性、疼痛治疗不会增加剂量和耐药性。 一旦有效剂量确定，其有效性可维持几个月，但如果该剂量突然无法控制疼痛，最可能的原因是病情变化，而不是产生耐药性。R.Melzack and PD.

6、Wall、The Challenge of Pain、身体依赖、身体依赖是生理状态的变化，阿片停用后出现的一系列禁断症状身体依赖是通过逐渐减少剂量而容易避免身体依赖和耐药性，医生有效使用强阿片其特点是持续渴望阿片的使用，这种对药物的渴求行为使药物滥用对心理依赖(中毒)产生不安，是医疗从业者不合理使用药物的重要原因，在吗啡止痛时，中毒极少的耐药性和身体依赖是连续使用阿片的正常药物不能混淆中毒性、身体依赖性和耐药性。、WHO 1996、luturrist 1989、治疗癌痛不得使用度冷丁1 .止痛作用不好2 .慢性癌痛会产生较严重的副作用3 .度冷丁不符合癌症三阶段治疗的口头原则，慢性癌痛会产生较

7、严重的副作用， 1 .度冷丁代谢产物去除哌啶止痛作用约3-18小时从体内除去1/2，其毒性反应是中枢神经系统的刺激毒性，可引起精神异常、颤抖、昏迷、痉挛等2 .度冷丁的作用时间短，需要频繁给药，但代谢产物的除去时间长(半衰期约为度冷丁) 于世英：哌嗪不是最好的癌症止痛药，是中国医学论坛报，1997， 2、2月20日，用于慢性癌痛的较严重副作用，止痛药副作用的防治， 鸦片类镇痛药的副作用阿片不良反应是镇痛治疗方案的重要组成部分，阿片镇痛药的不良反应、便秘是常见的，而阿片类镇痛药的不良反应、严重程度个体差异较大的积极防治能够减轻或避免阿片不良反应的防治不良反应， 阿片治疗期1 .预防多饮水，多摄取

8、含纤维素食物，适宜的活动缓和剂：增加适量泻药刺激性泻药的药量重度便秘强泻药：硫酸镁、比砂可定、果糖、山梨糖醇必要时灌肠，根据需要减少阿片剂量，使用其他镇痛药阿片镇痛药不良反应，二、恶心呕吐发生率约为30%，发生于用药初期，持续47天恶心呕吐和严重程度个体差异明显：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、 预防高钙血症等原因引起的恶心呕吐1 .首次使用阿片1周内同时预防性胃复安2 .治疗轻度：选择胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时使用止吐药，必要时可持续使用HT3受体拮抗剂1周以上换药或改变给药途径，a片类止痛药的副作用，三、呼吸抑制危险因素：药物过量、肾功能衰竭的临床表现重症呼吸暂停、深度昏迷、循环衰竭

9、、心脏停搏、死亡救治：通过呼吸机辅助或控制通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳络酮在阿片缓释片体内的持续释放问题，阿片类镇痛药的副作用，四，困倦及过镇静鉴别：镇静剂、高血钙症等引起的困倦及过镇静1咖啡厅右旋苯丙胺、阿片镇痛药的不良反应，五，尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等1 .预防：停止镇静剂，避免膀胱过度充盈，保证排尿环境2 .治疗：排尿(流水法或热水冲法、按摩法)导尿交换镇痛药的通气性软内衣2 全身给药的严重局部给药(凡士林、羊毛脂、尿素等润肤剂)全身给药(H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、多巴胺、异丙嗪)、阿片类镇痛药的副作用7， 眩晕1 .预防首次阿片使用量不应过高2 .方法轻度

10、日后自行轻度中重度适当减少阿片使用量抗组胺、抗胆碱作用或催眠镇静药(苯海拉明或美乐定)、阿片镇痛药的副作用，八、 精神错乱及中枢神经毒性反应危险因素：老年人，减少肾功能功能衰竭鉴别阿片的使用量氟哌啶醇，阿片镇痛药的副作用九，药物滥用及中毒问题药物滥用：精神作用、依赖作用、自杀企图或行为引起的药物在非医疗状况下采用DWAN系统调查，合理的医药不会增加阿片滥用的危险中毒(精神依赖) :药品暴走、强制性用药、造成伤害也强烈愿意继续用药，阿片镇痛药的副作用综述阿片的副作用除便秘外， 多数临时可以忍受阿片血峰浓度过高，可以预防严重副作用的情况下，可以考虑换药或改变给药途径，NSAIDs的副作用，NSAI

11、Ds镇痛作用相对较弱，具有给药量限制效应的器官毒性反应常见副作用：消化道溃疡、血小板NSAIDs的不良反应、高风险患者：修订老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能衰竭、长期大剂量NSAIDs FDA所致消化道溃疡、出血及穿孔危险长期用药月。 选择合适的药物种类，长期给药控制给药量，消化道溃疡抗酸剂并用，受体拮抗剂、米索前列醇、奥美唑等药物预防，并发症给药影响低血容量，低白蛋白血症，NSAIDs副作用对血小板功能的影响，NSAIDs副作用对胃NSAIDs 滥用问题NSAIDs常用，非处方易得，滥用药物占药物滥用人数的8.6 (a片类药物滥用占3.8 )，辅助药物的副作用，一是抗抑郁类药物副作

12、用：口渴、便干、视觉模糊、排尿困难禁忌：重度心脑血管疾病、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿禁止与单胺氧化酶抑制剂联用，辅助药物副作用，二、抗痉挛类药物副作用：恶心呕吐、食欲不振、眩晕头疼、共济失调、困倦、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白血球减少等辅助药物副作用，三、皮质激素类药物副作用：医源性库欣综合征骨质疏松症、肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增加、快感、兴奋、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁禁忌：消化道溃疡、血栓性静脉炎、重症精神病、活性TB、重症高血压、病毒、细菌、真菌感染不受控制，妊娠或哺乳期、辅助局部麻醉抗心律失常药物副作用：头晕、头晕、恶心呕吐、倦怠感、感觉异常、说不出话、肌肉颤抖、昏迷、痉挛、困倦、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律失常、皮疹、浮肿五种双磷酸盐类副作用：轻度恶心、呕吐、拉肚子、腹痛、腹胀、 妊娠或哺乳期注意：经脉给药量过高或过快可能损伤肾功能，给药量过高可能造成低钙血症、牛奶、 可能引起抗酸药和二价阳离子的以下联合用药可能增加副作用风险：1.消化道溃疡： 2种NS