痛风性肾病中西结合治疗.ppt

1、代谢相关肾病中西医结合治疗进展，浙江省同德医院肾内科，陆英，概述，代谢相关疾病定义：是指营养素进入人体后在体内合成和分解的一系列化学反应中，由于某一环节障碍而引起的疾病。遗传性代谢疾病：由于基因突变，蛋白质结构和功能紊乱，特异性酶催化反应消失、减少或升高，导致核器官功能异常。如1型糖尿病、肝豆状核变性和先天性氨基酸代谢异常。获得性代谢疾病可由环境因素引起，或由遗传因素和环境因素(包括饮食、药物、物理和化学因素等)的相互作用引起。)。常见的如肥胖、2型糖尿病、痛风、骨质疏松等。全身性微血管病、肾血流动力学改变、肾小球高灌注、高滤过性肾小球肥大、肥胖、糖尿病、痛风、尿酸结晶沉积、慢性肾间质炎症、肾

2、损害、痛风及其发病机制、痛风(由嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄障碍引起)导致持续和显著的高尿酸血症。在许多因素的影响下，过饱和一水尿酸钠(MSU)很小。临床特征：高尿酸血症：男性大于420毫升/升(7.0毫克/分升)，女性大于357毫升/升(6.0毫克/分升)；痛风性关节炎：急性关节炎的反复发作；慢性关节炎中的痛风肾病；痛风的发病机制；嘌呤代谢障碍；尿酸排泄减少；过多的尿酸生成；高尿酸血症；尿酸盐晶体沉积；尿酸是嘌呤代谢的最终产物；人类尿酸有两种来源。另一种是外源性的，由富含嘌呤的食物分解代谢产生。尿酸排泄主要通过肾脏(2/3)和肠道(1/3)。尿酸代谢、尿酸、尿酸、肾小球游离滤过、重吸收、第三次

3、部分分泌、重吸收和排泄占总滤过量的6-10%，尿酸排泄于肾脏，尿酸/有机阴离子交换系统：它存在于肾小管管腔的刷状边缘，与羟基-、C1-和一些组织阴离子有高亲和力。它负责尿酸的重吸收，并能同时转运多种阴离子。尿酸转运蛋白(UAT)，一种电压敏感转运蛋白，分布于肾小管上皮细胞和大多数有丝分裂细胞。尿酸是专门运输的。当电压敏感区达到一定电压时，通道打开，尿酸分泌到细胞外。尿酸转运的分子机制，痛风性肾病概述，高尿酸血症和/或高尿酸血症使尿酸沉积于肾组织，导致肾脏损害，是终末期肾衰竭的主要疾病之一。分类：1)急性高尿酸血症性肾病2)慢性高尿酸血症性肾病，痛风性肾病(高尿酸血症性肾病)，主要见于血液和尿液

4、尿酸的快速增加：-内源性尿酸生成过多(某些酶异常或代谢紊乱)，-大量组织破坏(如横纹肌溶解或肿瘤放疗和化疗)-部分高尿酸血症患者首次给予足够的药物促进排泄，使大量尿酸沉积于远端肾小管。主要致病机制：大量尿酸在远端肾小管形成尿酸结晶，堵塞肾小管，导致肾小球囊压升高，滤过率降低，肾血流量减少，导致“肾内梗阻”和急性肾功能衰竭。急性高尿酸血症肾病，慢性痛风性肾病，13，14，急性高尿酸血症肾病血尿，白细胞尿，尿中尿酸盐结晶；甚至少尿、无尿、急性肾功能衰竭和慢性高尿酸血症肾病都有降低尿浓缩功能：夜尿增多和尿比重降低；肾小管损害：小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿等。晚期可导致肾小球滤过功能下降、肾功能不

5、全、高血压、水肿、贫血等。肾病学：主要临床表现，慢性肾小管间质性肾炎的变化：肾小管萎缩，间质纤维化，严重者可引起肾小球缺血性硬化；尿酸盐结晶沉积可见于肾间质，尤其是肾髓质乳头。慢性高尿酸血症肾病的病理及痛风性肾病的诊断标准，参照中华医学会肾脏病分会2008年尿酸性肾病的诊断、辨证及疗效评价(试行方案)。(1)多见于中年以上男性患者或更年期女性，并有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。(2)男性血尿酸为417摩尔/升(7.0毫克/分升)，女性血尿酸为357摩尔/升(6.0毫克/毫升)；肾功能正常的患者，尿酸分泌超过800毫克/天(418毫克/天)。(3)可见慢性间质性肾炎的临床表现。在

6、早期阶段，只有轻度至中度的蛋白尿和降低的尿浓缩功能(晨尿渗透抑制)、正常的肾小球滤过、以及晚期阶段的高血压和氮质血症。(4)肾小球滤过率为30毫升/分钟。(5)消除继发性尿酸性肾病。痛风治疗指南推荐，痛风治疗目的：快速有效地缓解和消除急性发作症状；防止急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促进沉积在组织中的尿酸盐晶体的溶解，防止新晶体的形成，从而逆转和治疗痛风；治疗其他相关疾病。痛风的最佳治疗应该包括非药物治疗和药物治疗。如有必要，我们可以选择切除痛风石并进行外科治疗，如对受损关节进行矫形治疗，以提高生活质量。2011年中国痛风指南的治疗原则包括患者教育、适当调整生活方式和饮食结构、非药物治疗、饮食

7、控制：低嘌呤饮食(特别是避免动物内脏和海鲜)、多吃新蔬菜和水果(适量豆类)、避免酒精饮料(特别是避免喝啤酒)、多喝水33，360、每天喝1.5升以上，以确保每日尿量达到2000毫升以上，增加尿酸排泄坚持锻炼，控制体重，积极控制与HUA相关的代谢因素：高脂血症、高血压避免使用增加尿酸的药物：噻嗪类利尿剂、环孢霉素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。推荐证据等级，a级，多项RCT研究或荟萃分析结果，b级，一项RCT研究或非RCT研究结果，c级专家共识，病例报告，meta。2012 ACR痛风诊断和治疗指南，适用于所有痛风患者的教育和饮食指导。倡导良好的生活方式治疗可导致并发高尿酸血症的疾病，避免“不必要

8、的”，导致高尿酸血症药物的应用，评估痛风的严重程度(痛风结石，发作频率，急慢性症状和体征)，2012年ACR痛风指南，饮食指导，肥胖患者减肥，尽量恢复正常体重指数(BMI)，倡导健康饮食，戒烟，适当运动，确保足够的水摄入，非药物治疗， 慢性流行病学调查数据显示，痛风患者对疾病的认识普遍存在误区，缺乏尿酸治疗的标准化知识，药物依从性差。 家庭医生和非风湿病学家也缺乏标准化治疗的概念。指导方针特别强调“宣传教育”的重要性。同时指出，积极控制导致高尿酸血症的复杂疾病是防治痛风的重要环节，值得重视。患者教育、急性痛风发作的治疗、急性痛风发作的治疗，根据疼痛程度和受累关节的数量，选择使用轻度至中度疼痛、

9、单个关节或几个小关节、1-2个大关节。单一药物治疗(a):口服非甾体抗炎药、口服或局部激素、秋水仙碱；必要时，局部冰敷用于严重疼痛、多关节或1-2个大关节的联合治疗(三):口服秋水仙碱口服非甾体抗炎药；口服激素口服秋水仙碱；关节腔内注射激素的其他治疗方法；不建议使用类固醇非甾体抗炎药治疗。国外秋水仙碱剂量(1.2毫克/片)开始加载1.2毫克，持续1小时，然后0.6毫克qd-bid，持续1 2小时，国内秋水仙碱剂量(1毫克/片)开始加载1.0毫克，然后可使用0.5毫克/千克，持续24小时，总计6毫克/千克，用于治疗急性痛风发作。或者服用足够25天的药物，然后在710天内逐渐减少，直到停止服药。在

10、急性痛风的治疗中，疼痛根据治疗结果完全缓解：患者教育(b)，考虑降低尿酸治疗或调整原降低尿酸方案(c)部分缓解疼痛(疼痛评分在24小时内提高20%，或24小时后提高50%)，替代另一种单一药物治疗(c)增加药物联合治疗(c)，探索一些国际痛风治疗指南，包括大部分中国指南。ACR指南2012首次提出，在有效抗炎药物的保护下，降尿酸治疗并不是禁忌。这一新观点值得在未来的临床实践中得到证实，而痛风性肾病的尿酸降低治疗是关键。柯罗平风湿病。2009年3月；21(2): 138142。降低尿酸的药物，促进尿酸排泄的药物，抑制尿酸生成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂，促进尿酸分解的药物-尿酸氧化酶，促进尿酸肾排

11、泄的药物：苯溴马隆，丙磺舒，苯磺唑酮，促进尿酸肠排泄的药物：活性炭吸附剂，嘌呤类：别嘌呤醇，在各种降低尿酸的药物中，黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和非布索坦是降低尿酸的首选。在所有痛风患者中降低尿酸的目标是在6mg/dl时有效且持续地改善血尿酸的症状和体征，或者对于痛风患者，血尿酸应降低至5mg/dl以下。在2012年CRC降尿酸治疗计划中，别嘌呤醇的初始剂量不应超过100毫克/天，CKD4及以上患者的初始剂量应为50毫克/天，每2-5周逐步增加剂量，直至达到标准。最大维持剂量可超过300毫克/天，即使是慢性肾病患者。特别注意瘙痒、皮疹和肝酶增加。警惕可能导致死亡的过敏和过敏反应，如严重的剥脱性皮

12、炎。建议用药前筛查人类白细胞抗原(HLA)-B* 5801基因型。降尿酸疗法抑制尿酸合成，非布索坦可以作为首选。最大剂量为120毫克/天。对于患有严重痛风的患者，如果他们对传统的降尿酸疗法有耐药性或不能耐受，可以用尿酸酶治疗。这种药物可以溶解痛风石，改善慢性痛风性关节炎的症状和体征，但不推荐作为一线药物。降尿酸疗法抑制尿酸合成，新药为非布索坦，是一种非嘌呤降尿酸药物，其分子结构与别嘌呤醇完全不同。对氧化型XO和还原型XO有特异性抑制作用，疗效优于别嘌呤醇。适用于别嘌醇过敏患者。由于其在肝脏中代谢，同时在肾脏中消除，因此不完全依赖于肾脏排泄，因此可用于轻度至中度肾功能不全的患者。不良反应主要包括

13、肝功能异常，其他包括腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状，大部分是短暂的轻至中度反应。尿酸酶，促进尿酸分解，其机制是进一步将尿酸氧化成尿素，尿素更容易溶解和排泄。适应症：患者酶代谢缺乏(约1%)，严重高尿酸血症，难治性痛风，急性尿酸性肾损伤，尤其是肿瘤溶解综合征。主要有：重组黄曲霉毒素和聚乙二醇酶。注意事项：免疫原性高，易引起过敏和耐药性。丙磺舒是促进尿酸排泄的单药疗法的首选。如果肌酐清除率低于50毫升/分钟，它不是首选。非诺贝特和氯沙坦具有降低尿酸的作用，可作为辅助治疗。泌尿结石是禁忌。使用前检查尿酸，但如果尿酸增加则不适用。在尿酸降低过程中持续监测尿酸。注意监测尿液的酸碱度，结合碱化和水化防止结石

14、形成。降尿酸治疗促进尿酸排泄，降尿酸治疗促进尿酸排泄。苯溴马隆不推荐用于ACR。主要原因是在美国服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭，因此已被美国食品和药物管理局(FDA)禁用，目前美国市场没有供应。这种副作用在亚洲人中很少见。2012年中国痛风指南指出，对于患有25级慢性肾病或终末期肾病的患者，如果他们有痛风发作且目前患有高尿酸血症，则应使用尿酸进行治疗，以评估肾功能不全。Ccr比血清肌酐更重要。由于没有关于非布索坦在4级或以上CKD患者中的安全性的数据，丙磺舒可用作一线药物(当别嘌呤醇不能使用时)。同时，碱化尿液并保持尿量。注意事项：当痛风肾病需要利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂和速尿。

15、对于急性尿酸性肾病，快速有效地降低血尿酸至关重要。除别嘌呤醇外，尿酸酶是正确的选择。2011中国指南，痛风性肾病的降尿酸治疗，痛风性肾病的中医治疗，病因病机，内因：先天禀赋不足或正气不足，肝肾不足，精血不足，筋骨运化失调，经络脾失调，痰浊内蕴，关节粘连；或气源不足，气血不能滋养关节和经络，不能抵御外感和外因：吃得放松，吃得不好，喝得多，伤脾胃，积湿生热，湿热入关节，导致此病。感受风、寒、湿、热的邪恶，侵入四肢、筋骨、关节，封闭和阻塞，如果你不能通过，就会受伤。情绪障碍、过度工作和暴饮暴食是急性疾病的主要诱因。病因和发病机制，痛风疾病是先天不足、代谢缺陷、后天饮食障碍以及内外因素的结合。气虚、肝

16、脾肾功能失衡、湿热、痰浊、内生血瘀是本病的基础。诊断标准，参照中华医学会肾脏病分会2008年尿酸性肾病的诊断、辨证及疗效评价(试行方案)。(1)多见于中年以上男性患者或更年期女性，并有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。(2)男性血尿酸为417摩尔/升(7.0毫克/分升)，女性血尿酸为357摩尔/升(6.0毫克/毫升)；肾功能正常的患者，尿酸分泌超过800毫克/天(418毫克/天)。(3)可见慢性间质性肾炎的临床表现。在早期阶段，只有轻度至中度的蛋白尿和降低的尿浓缩功能(晨尿渗透抑制)、正常的肾小球滤过、以及晚期阶段的高血压和氮质血症。(4)肾小球滤过率为30毫升/分钟。(5)消除继发性尿酸性肾病。辨证论治，此证(1)脾肾气虚：症状：面色晦暗，腰膝酸软，食欲不振。疲劳、下肢浮肿、面色苍白、尿频或夜尿。舌头是红色的，有齿痕、薄苔和细脉。治疗：健脾补肾。推荐处方：参芪地黄汤。熟地黄、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、牡丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊等虫草制剂。辨证论治，此证(2)脾肾阳虚：症状：面色苍白(或黝黑)，水肿，四肢发冷，腰膝酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡、食欲不振或大便溏泄(甚至可能排泄)、遗精、阳痿、早泄或月经失调、夜间尿频。舌头