病程记录书写格式及要求.ppt

1、病程记录书写格式及要求,首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。,病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其近亲属告知义务行为等重要事项。,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记

2、录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括： 一般项目、病例特点、诊断依据（病史、症状、体征及辅助检查）、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断,一、首次病程记录书写格式及要求,首次病程记录具体要求（一）,1正中书写“首次病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。 2另起一行书写一般项目：姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 3病例特点与诊断

3、依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。,4中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析,首次病程记录具体要求（二）,6入

4、院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。,首次病程记录具体要求（三）,7诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。内容如下： 拟查项目； 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 8首次病程记录必须有医师签名。,首次病程记录具体

5、要求（四）,实例,1日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由具有执业医师资格的人员书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。 2书写日常病程记录时，首先标明日期、时间，另起一行记录具体内容。 3病程时间要求，病情危重患者至少一天记录1次病程，病情变化随时记 录，记录时间应具体到分钟。病重患者，至少2天记录1次病程。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程。,二、日常病程记录书写格式及要求,4日常病程记录，要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出。内容包括日期（监护病房应注明时、分）、生命体征、病情进展、临床诊断治疗决策等。若病情有新变化

6、时应随时加以记载。同时应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。 5辅助检查均应在病程中记载，并加以分析。 6所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。,7所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。 8会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见，以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9危重症病人抢救记录中

7、需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。,10患者入院后及手术后须连续记录3天病程，并术后3天内要有术者或上级医师查房记录。 11对于未被确定的诊断、治疗效果不明星、急危重病例等，必须有科主任或主任（副主任）医师查房记录，或由科主任或主任（副主任）医师主持的疑难（危重）病历讨论记录。 12上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写：“同意目前治疗及诊断”代替查房意见。查房应体现教学意识，副高职称以上医师查房应有本专业院内外新进

8、展介绍。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称，并列有标题，由记录者签名，并有上级医师签名确认。,13手术前一天应有术者（或第一助手）记录访视病人的病程，包括查看患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及患者同意手术的记录等。 14麻醉医师在患者术前须有麻醉访视记录，麻醉访视记录和麻醉知情同意书必须在手术前完成。麻醉医师术中进行访视，并须记录。 15新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权上级医师的签名确认后，方可实施。,16死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，

9、并要求患者家属签字确认。 17须向死者家属告知并签署尸检同意书。如家属拒绝签署，医师应在病程记录中如实记录。 18患者出院前一天，应有上级医师同意其出院的病程记录。 19各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。,20特殊检查、特殊治疗及有创操作，应当由患者本人签署知情同意书。如患者不具有完全正常行为能力时，应有其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字；没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的

10、，由其关系人签字；若被抢救患者在其法定代理人、近亲属或关系人均无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 21其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。,三、上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房医师意见。,查房记录要求： 1查房记录格式：查房日期，上级医师姓名、专业技术职务。另起一行书写查房分析内容。记录医师签名，查房医师阅改并签名。 2主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成；主任（副主任）医师或科主任首次查房记录应当于患者入院

11、7天内完成。危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）的查房记录。病重者入院后，上级医师及时查房。节假日期间也必须有上级医师查房,3查房内容要求：补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 （1）上级医师查房要有针对性，应在中医理论指导下，注重理法方药的一致性，优化治疗方案，合理应用中药及非药物疗法，根据病情、证候的变化，指导下级医师及时调整治疗方案，随症辨证论治，重视科研成果的临床应用，并介绍相关经典著作论述和学术进展。,（2）普通病例：对于诊断明确、病情平稳、治疗有效的病例，上级

12、医师查房重点是检查下级医师中医理法方药的一致性；指导下级医师优化治疗方案，充分发挥中医药作用，提高临床疗效。 （3）未明确诊断病例：应由主任医师或副主任医师查房。重点是进行鉴别诊断分析，明确诊断或提出诊断意见及进一步的诊疗方案。 （4）疑难（危重）或治疗效果不显著病例：重点是解决抢救治疗中的疑难问题，结合文献及临床经验，提出新的治疗思路和方案。,四、教学查房内容,1查房与专题讲座相结合：针对疾病流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。 2查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医学期刊，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。 3查房与病历讨论相结合：结合危重、疑难病，

13、就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，以提高各级医师的专业技术水平。,4查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。 5查房与提高阅读中医经典文献能力及专业外语水平相结合。 6查房与医德医风建设相结合：结合病例，言传身教，树立良好的医德形象。,五、交（接）班记录书写格式及要求,1交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院

14、日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 交班记录要求由交班医师在交班前事先完成。,交班记录（标题，居中）： （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班日期。 （2）入院后扼要病情小结，包括入院的病史、查体及辅助检查有诊疗意义的结果。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。包括入院后诊断变更的理由，以及已经完成和正在进行的治疗。 （5）目前情况、存在问题及诊治过程中的难点。 （6）目前诊断。 （7）交班注意事项。 （8）医师签名。,2接班记录：要求由接班医师于接班后24小时内完成，格式要求同交

15、班记录。重点描述接班后的四诊和体检所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。 接班记录（标题，居中）： （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期。 （2）扼要地进行病情小结，包括入院后病情变化和入院诊断。 （3）诊疗经过，包括已经完成的疗程和正在进行的治疗。 （4）接班后对病史和体检的补充和更正。 （5）目前诊断。 （6）诊疗过程中还存在的问题。 （7）接班治疗计划和注意事项。 （8）医师签名。,注意：患者住院7天以上（含7天）更换主管医师，应写交接班记录。同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。,六、转科记录书写格式及要求,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会

16、诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,1转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，包括查体和转科理由。 （6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。 （7）转科

17、后注意事项。 （8）医师签名。,2转入记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。 （2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。 （3）转入原因。 （4）目前情况、目前诊断。 （5）转入后诊疗计划及措施。 （6）医师签名。 注意：转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项，而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划。,七、阶段小结书写格式及要求,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

18、,阶段小结（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已住院天数。 （2）入院诊断。 （3）入院后病情变化和诊疗经过。 （4）诊断变更的理由及依据和目前诊断。 （5）目前存在的问题。 （6）今后诊疗计划和注意事项。 （7）医师签名。,注意：患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后12天，但不得超过33天。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。,八、抢救记录书写格式及要求,抢救记录是对病情危重患者，采取抢救措施时做的记录。内容包括病情变化情况、抢救

19、时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 患者或家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应当由患者近亲属签署“放弃抢救”或“拒绝抢救”字样，医师在病程中有相应记录，不应按抢救计算。,1抢救记录（标题，居中） （1）详细记录病情恶化的过程、时间及抢救时的症状。 （2）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的种类、具体用法、用量、给药途径、用药时间，以及人工呼吸、气管插管、体外心脏按压等。 （3）记录上级医师及会诊医师意见等，并标明具体时间。 （4）记录向患者家属等交代病情的谈话要点，必要时应当由对方签字。 （5）参加抢救人员名单，主

20、持抢救医师姓名、专业技术职务。 （6）记录医师签名，主持抢救的上级医师审阅签名。,2抢救分级 （1）大抢救 （2）中抢救 （3）小抢救,九、术前小结书写格式及要求,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 1所有手术均应有术前小结。 2术前小结另页纸书写。 3内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉名称和方式、术前准备、术中注意事项、术后处置意见、医师签名等。,4简要病情：简单扼要写出患者发病以来、入院后至手术前的病情。 5术前诊断：写出与手术有关的诊断名称及影响手术的疾病名称。 6手术目的和指征 7拟行手术：写出拟

21、行手术全名称。如英文名称必须注明中文。 8拟实施麻醉方式的名称，要写麻醉全名称（例：连续硬膜外麻醉等）。,9术前准备：根据手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂、肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药计量。 10术中注意事项：依手术中解剖部位的不同应注意术中可能产生的副损伤，以及伴随疾病与手术的相互影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护；糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。 11术后处理原则：写出术后可能出现的并发症及防治办法。,十、术前讨论记录书写格式及要求,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术

22、难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。 1术前讨论记录另页纸书写。 2术前讨论记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、术前诊断、拟行手术、参加者及主持者的姓名、职称、讨论地点、讨论发言主要内容。,3讨论发言：以每位发言者为一单位，分别记录每位发言者的技术职称及全名。 4详细记录发言者的主要观点，包括对患者病情分析，是否耐受手术麻醉。记录手术适应证，手术方案的建议和方法，对麻醉的选择及看法。记录术前、术中、术后注意事项及术中、术后合并症的预防措施。 5记录者签全名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。,十三、手术记录书写要求

23、,手术记录是记录手术全过程的医疗文件。 1手术记录应另页书写。 2手术记录应由术者在手术后24小时内完成。特殊情况下，术者因故不能及时书写，可由第一助手书写、签字，并由术者审核后签字确认。 3手术记录内容：一般项目（患者姓名、性别、年龄、手术间号、床位号、病历号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术适应证、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出血量及输血量、术中出现情况处理、手术结果、医师签名等。,（1）手术经过：手术记录内容包括何种麻醉及是否成功、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水量）、切除后标本大小、外观及其

24、处置去向、关腹（胸、颅、盆）腔前，应清点纱布， 器械数量核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中出现意外事件。包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室，各种各类手术应附有图示。 （2）手术结果：记录切除标本的肉眼观察情况，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。,十四、出院（死亡）记录书写格式及要求,一、出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 1入院情况：简述入院时症状、体征和辅助检查情况。 2入院诊断：主要疾

25、病的中西医诊断，即本次住院诊疗的疾病。 3诊疗经过：总结住院期间诊断、变更诊断及理由；辅助检查的结果；治疗情况，如抗生素应用、激素治疗、化学疗法、放射疗法等治疗的剂量、总量、疗效和副作用，以及手术等其他重要治疗的情况。,4出院情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、辅助检查结果及疗效结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。 5出院诊断：要求书写住院期间能确定的全部中西医诊断。 6出院医嘱：出院后续治疗、门诊复查项目及时间、出院带药及正确用法、饮食调护等注意事项。 7经治医师签名。,二、死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24

26、小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 1入院情况：简述入院时症状、体征和辅助检查情况。 2入院诊断：主要疾病的中西医诊断，即本次住院诊疗的疾病。,3诊疗及抢救经过：总结住院期间诊断、变更诊断及理由；辅助检查的结果；治疗情况，如抗生素应用、激素治疗、化学疗法、放射疗法等治疗的剂量、总量、疗效和副作用，以及手术等其他重要治疗的情况。注意记录病情转危的因素和时间，危重表现，扼要叙述抢救过程，抢救措施，明确记录死亡时间，并分析死亡原因。 4死亡诊断：导致死亡的诊断在前，其他诊断在后。 5经治医师签名。,病例讨论（疑难、死亡）记录书写格式及要求,一、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由具有副主任