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文档简介

1、上消化道梗阻,定义,上消化道是指Treitz韧带(十二指肠悬韧带)头端的消化道(包括口腔、食管、胃、十二指肠(胃空肠吻合术后的部分空肠、胆道组成); 消化道内容物顺行通过受阻;,病因,食管:食管闭锁、食管重复; 膈疝(?):创伤性膈疝、先天性膈疝; 胃:胃扭转、贲门失驰缓、肥厚性幽门狭窄、幽门前瓣膜、急性胃扩张 十二指肠:十二指肠闭锁、环状胰腺、肠旋转不良(?),食管,A 食道闭锁(atresia of oesophagus)及食管气管瘘(tracheoesophagealfistula): 1.发生率为1/20001/4500 ; 2.临床表现:羊水过多史,唾液增多,不断从口腔外溢,频吐白沫

2、,继发吸入性肺炎; 3.类型: 型 食管上下两段不连接,各成盲端,两段间的距离长短不等,同气管不相通连,无食管气管瘘。可发生于食管的任何部位,一般食管上段常位于T3T4 水平,下段盲端多在膈上。此型较少见,占4%8%。 型 食管上段与气管相通,形成食管气管瘘,下段呈盲端,两段距离较远。此型更少见,占0.5%1%。 型 食管上段为盲管,下段与气管相通,其相通点一般多在气管分叉处或其稍上处。两段间的距离超过2cm 者称A 型,不到1cm 者称B 型。此型最多见,占85%90%或以上。 型 食管上下段分别与气管相通连。 4.诊断:表现+X线+内镜; 5.治疗:手术; 6.术后并发症:吻合口瘘、狭窄、

3、瘘复发。,B食管重复(duplication of esophague/deformity of dioesophagus) 定义:附着于食管侧壁的一个囊性或局限性管状膨大的空腔结构,约占消化道重复畸形20%; 分类:肿型、管状型、憩室型3种类型; 临床表现:后纵隔肿物压迫,下咽困难、呼吸道症状和胸痛、咯血; 辅助检查:X线胸片、B超、食管镜以及CT; 治疗:抗炎对症治疗缓解症状,病情允许后应积极准备尽快手术切除重复食管。,膈疝:内疝的一种,是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。 先天性膈疝:因一侧或两侧膈肌发育缺陷, 腹部脏器进入胸腔, 从而导

4、致一系列症状的小儿外科危重病症之一。 分类:后外侧疝, 亦称胸腹裂孔疝、胸骨旁疝、食管裂孔疝。发病率2.5-3.8/10000; 食管裂孔疝( 90 %): 临床表现:胃食管反流症状、出血(裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。)、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿、疝囊压迫症状; 辅助检查:胃镜和X 线上消化道钡餐、超声、CT、MRI; 治疗:无症状或症状很轻的食管裂孔疝,通常不需要治疗。内科无效可手术修复裂孔,经胸、腹微创; 胸腹裂孔疝(Boch-dalek疝):临床表现有呼吸道和消化道症状;辅助检查:B超、MR及CT均可显示类同X线所示的表现;治疗:经充分术前准备

5、后尽快手术。有经腹和经胸修补术两种手术进路; 胸骨旁疝(Morgagni疝),多为成年女性、肥胖者,右侧多见,疝入的器官以大网膜多见,有时为结肠。,胃扭转 胃正常位置的固定机制障碍或其邻近器官病变导致胃移位,使胃本身沿不同轴向发生全胃或部分胃异常扭转致形态发生变换。胃扭转不常见,其急性型发展迅速,诊断不易,常延误治疗;而其慢性型的症状不典型,也不易及时发现。 临床表现:1.突然发生的严重而短暂的胸部或上腹部疼痛。 2.持续性的干呕,很少或无呕吐物。 3.胃内难以插入胃管;如扭转程度较轻,临床表现很不典型。 辅助检查:(1)X线钡餐造影 X线检查是确诊胃扭转的首选方法。器官轴型胃扭转的X线表现为

6、:胃体和胃窦的胃大弯位置升高,致使胃大弯翻转向上、胃小弯翻转向下,形成一凸面向上、凹面向下的胃形,状如蜷虾;食管膈下段延长;食管与胃体黏膜皱襞交叉,胃黏膜呈螺旋状;胃内可见双胃泡和双液气平面。网膜轴型胃扭转表现为:胃窦部翻至左侧并抬高,致使胃大弯翻向右,胃小弯翻向左;胃黏膜皱襞呈十字交叉,整个胃呈“蜷曲状。混合型胃扭转则兼有上述二型之特点。 (2)内镜检查 胃扭转时内镜检查有一定难度,齿状线和胃黏膜皱襞扭曲,胃腔内解剖位置改变如大小弯、前后壁颠倒、幽门口移位、胃腔扩大远端呈锥形狭窄进镜时有阻力,有些病人可发现食管炎、肿瘤或溃疡。,急性胃扩张 急性胃扩张是指胃及十二指肠在短期内有大量内容物不能排

7、出,而发生的极度扩张,导致反复呕吐,进而出现水电解质紊乱,甚至休克、死亡。本病多在手术后发生,亦可因暴饮暴食所致。儿童和成人均可发病,男性多见。 辅助检查:(1)立位腹部平片 显示上腹部有均匀一致的阴影,巨大的胃泡液平面、充满腹腔的胃影及左膈肌抬高; (2)稀钡造影 显示钡剂进入扩张的胃腔内,可见增大的胃及十二指肠的轮廓,还可发现十二指肠梗阻,钡剂不能进入。 手术治疗指征: (1)内科治疗812h效果不明显。 (2)有十二指肠机械性梗阻。 (3)合并胃穿孔、大量胃出血者。 (4)胃功能长期不能恢复,稍进饮食即出现胃潴留者。 手术方法一般先做胃壁切开术,清除胃内容物,将坏死部分胃壁作内翻缝合。不

8、能作内翻缝合时,可考虑胃部分切除术。胃功能长期不能恢复,可做空肠造瘘以维持营养。,贲门失驰缓 食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全,食物无法顺利通过而滞留,从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。 临床表现:1.咽下困难2.疼痛3.食物反流4.体重减轻5.出血和贫血6.其他:由于食管下端括约肌张力的增高,患者很少发生呃逆,乃为本病的重要特征。在后期病例,极度扩张的食管可压迫胸腔内

9、器官而产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。 辅助检查:1.食管钡餐X线造影 吞钡检查见食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈鸟嘴状,狭窄部黏膜光滑,是贲门失迟缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为三级:I级(轻度),食管直径小于4cm;II级(中度),直径46cm;III级(重度),直径大于6cm,甚至弯曲呈S形。 2.食管动力学检测:食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上; 3.胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有:大部分患者食管内见残留有中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽;食管体部见扩张,

10、并有不同程度扭曲变形;管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出;贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。应注意的是,有时检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显时易忽视该病。 手术治疗 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开术(Heller手术)仍是目前最常用的术式。可经胸或经腹手术,也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食管炎,因而有不少人主张附加抗反流手术,如胃底包绕食管末端360度(Nissen手术)、270度(Belsey手术)、180度(Hill手术)或将胃底缝合在食管腹段和前壁(Dor手术)。,肥厚性幽门狭窄(Hypertrophic pyloric st

11、enosis,HPS)在新生儿的发生率为1:300到1 :900。男女比为4:1 ,有提示兄弟姐妹中的老大更易患病,但此资料并不是结论性的。相反,家族性模式已被充分证实。,肥厚性幽门狭窄的典型表现 喂养最初正常的健康新生儿出生后26周,表现为进行性呕吐。最初,每次饭后的呕吐可以是间歇性,但很快发展为喷射性。呕吐是非胆汁性,但由于伴随的食管炎可有血液或“咖啡渣”物。呕吐后新生儿似有饥饿感,并会立即得到再次喂食。随着脱水和营养不良的恶化,致使父母寻求医学检查。家长可能述说改变多种喂养配方后症状仍无明显改善。 查体所见: 患病新生儿有不同程度脱水。无腹胀。偶尔通过腹壁可见到胃蠕动,能触到橄榄状的幽门

12、肿物时便可确诊。根据检查者的经验和检查时间,在 75% 90%的患儿身上可触摸到幽门肿物。相伴的其他所见包括腹股沟疝(10%)和由于葡萄糖醛酸转化酶活力降低的轻度巩膜黄染。 诊断: 在有可疑病史的患儿可触及“橄榄”,对于肥厚性幽门狭窄的诊断是足够的。如果可疑的话,超声检查可证实幽门肿物的存在。超声检查的标准包括幽门直径大于14cm,壁厚大于4mm。幽门管长度大于16cm。也可选择钡剂上消化道检查(UGI),以证实诊断。诊断标准包括胃出口梗阻,有证明幽门管狭窄的“线”征,“肩”征或高度梗阻的幽门乳头。如果使用UGI检查,手术前应放人胃管,并用盐水冲洗以去除钡剂。 治疗:内科保守、外科手术幽门环肌

13、切开术,幽门瓣膜: 在胃的幽门,胃粘膜覆盖幽门括约肌,形成的环形皱襞称幽门瓣,突向十二指肠腔内,有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。 发病率较低,且年龄分布于幼儿及小儿(多发生于24岁,以间断性呕吐),新生儿期发病率有报道为1/10万。患儿呕吐大多发生在增加辅食之后,呕吐为间断性,即改流质食物或消炎治疗后可以缓解症状。但随患儿年龄增长其呕吐加重。因此与肥厚性幽门狭窄相比,瓣膜狭窄其中央孔式通道对流质的通过能力强于肥厚性狭窄,随着食物结构的改变,逐渐产生幽门梗阻症状。长期的胃内滞留引起的胃窦部炎症也加重了幽门的梗阻。本组4例病理所见均证实胃窦炎症的存在。 分型:两型;型为幽门部瓣膜,

14、型为胃窦部瓣膜。后者常位于距幽门十二指肠交界处13 cm近端。 B超环肌厚度小于4mm,查体未见包块;立位腹平片:单泡征;上消示胃窦至幽门部“突然变窄、平齐样改变”; 治疗:瓣膜切除,必要时加幽门成形术,天性十二指肠闭锁(congenital duodenal atresia) 是胚胎时期,肠管空泡化不全所引致,属肠管发育障碍性疾病。,正常肠道发育过程分3个阶段: 管腔开通阶段,在胚胎初期小肠已形成一个贯通的肠管。 上皮细胞增殖阶段,胚胎510周时上皮细胞增生繁殖,使肠腔闭塞,形成暂时充实期。 再度腔化阶段,胚胎1112周时完成,闭塞肠管内出现很多空泡,彼此相互融合,使管腔再度沟通。如果胚胎肠

15、管发育在第2或第3个月中发生障碍,某段没有出现空泡,停留于实质期,或出现空泡但未彼此融合,或融合不全,将形成肠管的闭锁或狭窄。认为胎儿时期肠管血循环障碍,阻碍了小肠正常发育也可产生闭锁。如脐环收缩太快、胚胎8周前胃肠管为直管状,以后肠道发育快、腹腔扩大慢,致使小肠变弯曲,腹腔容纳不下,突入脐囊内,1012周腹腔增大,突出的中肠做逆时针方向旋转,还纳入腹腔,还纳前脐环收缩,影响该段小肠血液循环,引起萎缩,发展成狭窄或闭锁。如小肠营养血管异常,有缺损或分支畸形,或发生肠套叠均可致发育不良。,十二指肠闭锁临床表现 1.孕期母亲羊水过多 2.新生儿呕吐 十二指肠闭锁者生后不久(数小时2 天)即发生,且

16、呕吐频繁、量多、有力,有时呈喷射性。因梗阻部位多在胆总管胰管壶腹之远端,故呕吐物除胃内容物及乳汁外,常混有胆汁。呕吐剧烈者可混有血液或咖啡样物。呕吐的次数及程度进行性加剧。 3.排便异常 4.腹胀,病理类型 先天性十二指肠闭锁常见有4种类型: (1)盲管型:十二指肠近端终止于异常扩张的盲管,远端细小并与近端分离,肠管失去其连续性。 (2)索带型:十二指肠近远端均盲闭,两者之间有纤维索带相连接,此型最为罕见。 (3)盲状束袋型:十二指肠近远端虽然相连,但中间有盲状束袋形成,肠腔不通,且近端与远端直径差异甚大。 (4)隔膜型:此型最多见,占十二指肠闭锁的85%90%。其特征为肠管保持连续性,但在第

17、2段或第3段的肠腔内有一隔膜,形如蹼状,可为单个隔膜,也可能为多发性隔膜,多数位于法特乳头附近,引起不同程度的十二指肠梗阻。隔膜中央或边缘有一小孔,直径如探针粗细,食物通过困难。无孔的隔膜则出生后就发生梗阻,孔大的隔膜可无症状或症状轻微。Krieg(1937)曾收集十二指肠先天性隔膜病例21例,对其中的18例作了隔膜孔的有无、大小与发病时间的关系的统计,说明隔膜的孔愈大,出现的症状愈迟。有的在儿童期或成人期始出现症状。在解剖上虽是不完全性闭塞,但在功能方面,实际上相当于闭锁;有时隔膜为完全性,在解剖上也是闭锁,某些病例隔膜可以脱垂到第3段内。,十二指肠闭锁诊断:符合下列情况高度怀疑肠闭锁。 1

18、.早产儿,体重在2500g以下。生后即开始发生持续性呕吐,量大,呈喷射状。 2.生后2436h内无正常胎便排出,并有进行性腹胀。 3.母亲于妊娠早期发生妊娠并发症或有病毒性感染,妊娠后期羊水过多。 4.肛门指检排除肛门闭锁的可能,Farber试验胎便无羊水内容物。 5.腹部X线检查可见胃和十二指肠近端扩张,呈“双气泡征”。整个腹部其他地方无气体,可证实十二指肠梗阻。,先天性十二指肠闭锁应与以下疾病鉴别。 1.幽门闭锁和隔膜 呕吐物不含胆汁。腹部立位X 线平片只见胃扩张伴液平。钡剂检查可见梗阻部位在幽门窦部。 2.先天性肥厚性幽门狭窄 呕吐物不含胆汁,且发病在生后23 周。右上腹可触及橄榄形肿块

19、。钡餐及B 型超声均显示幽门管狭窄且延长。 3.环形胰腺 本病也表现为十二指肠第2 段梗阻。有时与十二指肠闭锁或狭窄合并发生,因此从临床检查不易鉴别,需经手术确诊。 4.先天性肠旋转不全 本病表现主要症状之一为十二指肠第2 段梗阻。钡灌肠检查显示盲肠位置异常,多位于上腹部可作为诊断依据。 5.其他 尚须与胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠,先天性索带压迫十二指肠引起肠梗阻等疾病相鉴别。,治疗: 十二指肠十二指肠侧侧吻合术或十二指肠空肠侧侧吻合术。,环形胰腺(annluar pancreas):是一种先天性的发育畸形,病人有一带状胰腺组织环,部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段,致使肠腔狭窄。本病于18

20、18年由Tiedemann首先在尸检中发现,1862年Ecker首先报道。迄今世界文献中仅有300余例报告,国内丁士海1981年综合文献报道56例,男女之比为21。 临床上常将环状胰腺分为新生儿型和成人型,其临床表现与十二指肠的受压程度和伴随的其他病理改变密切相关。 (一)新生儿型多在出生后1周内发病,2周以上发病者少见。主要表现为急性完全性十二指导肠梗阻。病儿出现顽固性呕吐,呕吐物中含有胆汁。由于频繁的呕吐,可继续脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良。如为不完全性十二指梗阻,则表现为间歇性腹痛及呕吐,可伴有上腹部饱胀不适,进食后加重。以上症状可反复出现。此外,环状胰腺还常伴有其他先天性疾

21、病,如伸舌样痴呆、食管闭锁、食管气管瘘、美克尔憩室、先天性心脏病、畸形足等。 (二)成人型多见于2040岁,多表现为十二指肠慢性不全性梗阻的症状,而且症状出现愈早,十二指肠梗阻的表现也愈严重。病人主要表现有反复上腹痛和呕吐,呈阵发性发作,进食后腹痛加重,呕吐后可缓解,呕吐物为胃十二指肠液,含有胆汁。病人除了十二指肠梗阻以外,还可以并发其他病理改变,并引起相应的临床症状。,辅助检查:1. X线检查:腹部平片主要表现为十二指肠梗阻。卧位片可见胃和十二指肠球部扩张胀气,即所谓双气泡征;如果胃、十二指肠球部内有大量滞留液,在立位片上可见胃、十二指肠球部各有一个液平面。 2.胃肠钡剂造影:表现为胃扩张、

22、下垂,胃内有大量空腹滞留液,排空时间延长;十二指肠球部匀称扩大、伸长,其下缘光滑圆隆;十二指肠隆段,偶尔在第一段或第三段出现边缘整齐的局限性狭窄区,且该区粘膜皱襞稀少,狭窄上方的肠管可见逆蠕动。,【诊断】 环状胰腺的诊断不太容易,根据典型的症状与体征,结合X线表现,应考虑本病的可能。但有些病例在手术中才明确诊断。,【治疗措施】 对于没有症状或症状不明显的环状胰腺,可不必手术。如已引起十二指导肠狭窄或梗阻,则必须进行手术治疗。手术方法主要分两类: 1.环状胰腺切除术或切除术 如果环状胰腺组织较薄,血管分布不多,与肠壁无紧密粘贴,可将环状胰腺切断,或作部分或全部的切除,以解除十二指肠梗阻。如十二指

23、肠因长期压迫已形成狭窄时,可加作十二指导肠纵行切开横形缝合,使肠腔扩大。本术式的缺点是可造成胰腺损伤、胰瘘、胰腺囊肿或十二指肠瘘等并发症;有时手术后十二指导肠的狭窄或梗阻仍不能完全解除。因此,目前多不主张采用此种术式。 2.捷径手术 (1)十二指肠与十二指肠侧侧吻合术:本术式操作较容易,能完全解除十二指肠梗阻,又能保持胃的功能,而且没有损伤胰管、发生胰瘘的危险,因此比较符合生理,可作为首选的术式。手术方法:切开十二指导肠外侧缘后腹膜,游离梗阻的十二指肠近端和远端;再在梗阻近端和远端的肠管前壁各作两针牵引线,然后在梗阻近端肠管前壁作横行切口,在远端前壁作纵行切口,用1号丝线作间断全层缝合,最后作

24、浆肌层间断缝合。 (2)十二指肠空肠Roux-y型吻合术(结肠前或结肠后):该术式具有十二指肠与十二指肠侧侧吻合术的优点,但在手术过程中应注意下述几点:吻合口应选择在十二指肠梗阻近端的最低点,以免形成盲襻。吻合口不易过小,以免形成狭窄。吻合时空肠不要扭转成角,以免形成梗阻。空肠在距屈氏韧带1520cm处切断,远端吻合至十二指肠梗阻近端最低点。 (3)十二指肠空肠侧侧吻合术:该术式的优点也与十二指肠侧侧吻合术相同,其方法是将一段距屈氏韧带1520cm空肠,在横结肠前或后方,侧侧吻合到梗阻近端的十二指肠上。手术中注意事项与十二指肠空肠Poux-y型吻合术基本相同。 (4)胃空肠吻合术:本术式有两个

25、突出的特点:手术后可能发生吻合口边缘溃疡。梗阻近端的十二指肠引流不好,不能很好地解除十二指肠梗阻。因此,除因十二指肠周围有紧密粘连,无法施行其他捷径手术外,一般不宜采用本术式。Sanford则认为,对环状胰腺先行胃大部切除,再作胃空肠吻合术,是成人病例中最理想的方法。 此外,对于有胆道梗阻的病人,除了需解除十二指肠的梗阻外,还要解除胆道的梗阻。可行胃大部切除、Billoth-式吻合术加胆总管与十二指肠梗阻远段端侧吻合术。对于环状胰腺合并胃、十二指肠梗阻者,可行胃次全切除、Billoth-式吻合术,必要时附加迷走神经切断术。,肠旋转不良(congenital intestinal malrota

26、tion)是由于胚胎发育中肠管旋转发生障碍,即肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常,使肠道位置发生变异和肠系膜的附着不全,从而并发肠梗阻或肠扭转。 临床表现:肠扭转;急性或慢性十二指肠梗阻;腹内疝。,肠旋转不良,1.X线检查 (1)腹部直立平片:新生儿可显示胃及十二指肠扩大或呈双气泡征,小肠内含气量减少。肠腔明显扩张伴阶梯状液平面提示肠管闭袢性梗阻或肠坏死可能。 (2)钡剂灌肠检查:传统钡灌肠检查显示盲肠或结肠位置异常是本病X线特征(图9)。 肠旋转异常型及型:盲肠位于肝下、十二指肠前、胃下方或左季肋部。有时盲肠绕过右上腹又折回停留在左季肋部。 肠不旋转:全部或大部分结肠位左侧腹腔内且互相重叠。盲肠位左下腹,回肠进入盲肠的方向自右向左行走,阑尾显影时由盲肠右侧下垂。 肠反向旋转:钡剂通过横结肠中部时显示锯齿形或拉链状外压性狭窄,狭窄两端结肠可保持正常形态或肝曲及升结肠扩张。有时整个结肠特别冗长或右

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