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1、主诉:上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐。现病史:该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水专科检查 腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。 辅助检查 胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L病历小结 xxx男,56岁,主因:“ 上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”入院。该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈
2、阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体:体温:36.5,脉搏:85次/分 血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。首次病程记录 xxx男,56岁,主因:“上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”。以“急性胰腺炎“收入院。 病例特点: 1.否认食物及药物过敏史,无手术及外伤史。否认肝炎及结核病史。 2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左
3、腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。 3.查体:体温:36.5,脉搏:85次/分 血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。 4.辅检:胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L 初步诊断:急性胰腺炎。 诊断依据: 1.病史:上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐。 2.查体:体温:36.5,脉搏:85次/
4、分 血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。 3.辅检:胰腺ct;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶:2000u/L 鉴别诊断: 1.上消化道穿孔:既往多有溃疡病史,疼痛突发剧烈,腹透多有膈下游离气体。 2.急性结石性胆囊炎:以右上腹疼痛为主,并向右肩部放散。 治疗计划: 1.禁食水。 2.胃肠减压。 3.抑酸,抑酶,抗炎,补液,对症。 4.严密观察病情变化。 5.向家属交待病情。 xx沟通记录 病人目前诊断为急性胰腺炎,现给予禁食水,胃肠减压,抑酸抑酶,抗炎,补液,对症。向家属交代:此类病人病程长,病情重,花费大,住院期间有病情进一步加重的可能,有出现多器官功能衰竭等并发症的可能,严重时可危及生命,必要时手术治疗。 沟通结果:对病人病情已详细了解,同意我院治疗方案。出院记录:病人主因:“ 上腹部胀痛10小时,伴有恶心及呕吐”。查体:体温:36.5,脉搏:85次/分 血压:125/85 。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。治疗经过: 1.行相关检查 2. 禁食3.胃肠减压4.抑酸抑酶 .抗炎 补液 对症
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