主动脉夹层的早期诊断与治疗.ppt

1、主动脉夹层的早期诊断和治疗，曹全生，河南科技大学第一附属医院心内科，概述，定义：主动脉夹层(AD)，是指血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的心血管系统疾病。发病率为5-10/100万，中国每年新增病例1万例。近年来，阿尔茨海默病的发病率明显上升。主要原因是人们对高血压了解不够，高血压发病率高，知晓率和控制率低，导致阿尔茨海默病发病率明显上升。AD具有发病急、进展快、病死率高、猝死3%的特点。急性期死亡率每小时增加1%，占2天内死亡人数的37% -50%，1周内死亡人数的60%-70%。阿尔茨海默病临床症状多样复杂，早期诊断困难，误诊和漏诊率高。初诊误诊率高达14%-54%。

2、早期诊断和及时治疗可以为阿尔茨海默病的抢救和治疗赢得时间，从而降低阿尔茨海默病患者的死亡率。AD的发病机制、动脉内膜的撕裂、管壁的剥离以及动脉壁中层血肿的扩散和扩张是夹层动脉瘤的基本病理发展过程。解剖可以沿着主动脉在任何地方进行。由于假腔压迫或其剥离片有时会堵塞真腔，故可引起主动脉分支闭塞的血流动力学改变；逆行升主动脉夹层可导致主动脉瓣脱垂和冠状动脉起始端阻塞。严重并发症包括主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、主动脉及其重要分支阻塞导致器官功能障碍。AD临床分型和DeBakey分型可分为三种类型：型涉及升主动脉和降主动脉；型累及升主动脉；斯坦福型病变仅累及降主动脉分为两种类型：a型：病变累及升主动脉

3、；B型：主动脉远超过左锁骨下动脉。克利夫兰诊所在2011年将阿尔茨海默病按症状长短分为急性主动脉夹层，病程为2周的急慢性疾病对选择治疗方案和判断预后具有重要意义。阿尔茨海默病的病因、易患因素和危险因素：A型阿尔茨海默病在冬季发病率最高，而B型阿尔茨海默病在春季发病率最高。冬季发病率高可能与血压周期有关，而春季发病率高的机理尚不清楚。性别是影响阿尔茨海默病发病率的另一个因素。多中心研究证实男女比例为2-5:1。近端剥离的高峰年龄为50-55岁，而远端剥离的年龄为60 -70岁。易感因素：高血压是主要因素，其中70%有高血压，遗传性结缔组织病马凡综合征15%有主动脉疾病，主动脉二叶畸形，大动脉炎1

4、0%有外伤或医源性AD约占5%。阿尔茨海默病的临床表现、阿尔茨海默病的临床表现和疼痛是最常见的初始症状。80-90%的急性阿尔茨海默病患者有疼痛，疼痛的部位和性质与解剖的部位和快速发展有关。胸痛、背痛、胸痛、腹痛、胸痛、腰痛、腰痛、腰腿痛等。升主动脉和主动脉弓夹层以前以胸痛为主，降主动脉后以胸、背、腹疼痛为主。如果疼痛位于背部、腹部和大腿，则表明剥离位于远端主动脉。典型的疼痛位于胸部的前部和后部，这是无法忍受的，并且经常突然发生。诊断容易，不容易漏诊。AD的临床表现，有资料显示，10-15名患者，尤其是慢性AD患者、老年I型病变患者或女性患者可能没有明确的胸痛或腹痛病史。容易被漏诊和误诊。AD

5、的临床表现为不典型腹痛、腰痛或背痛，常误诊为急性胰腺炎(1.7%)、急性胆囊炎(1.3%)、急性胃肠炎(1.7%)和输尿管结石(1.2%)。特别是涉及腹主动脉的解剖影响腹干和其他分支，因此很容易诊断急性胰腺炎和胃肠炎。A f阿尔茨海默病的临床表现，3-9%的阿尔茨海默病患者以晕厥为首发症状，易误诊为中风或神经系统疾病；2%的患者表现为轻度低血压，无内出血，原因不明，易误诊为不明原因休克，因此采取了降压和抗休克治疗。因此，导致阿尔茨海默病的主动脉夹层可压迫肺血管和肺实质，并导致单侧肺水肿、肺不张或咯血，这可被误诊为肺部感染。主动脉夹层累及降主动脉，其渗漏易在左胸腔内积聚。出现无痛无创的左侧胸腔积

6、液，易误诊为肿瘤性血性胸腔积液。如果这类病人接受胸腔引流，胸膜腔内压力的变化可能导致夹层破裂和大量出血。AD的临床表现及对心脏的影响：急性主动脉瓣关闭不全和冠状动脉开口血肿压迫是主要因素。型夹层向近端的解剖可涉及冠状动脉的开放，冠状动脉的开放向假腔转移，尤其是右冠状动脉的开放更为常见，临床上常误诊为急性冠状动脉综合征，高达7%，因为这些患者常伴有心电图和心肌酶的改变，大多数急性胸痛患者应首先考虑心肌梗死。没有心脏超声和CTA，很容易被误诊为单纯心肌梗死，一旦使用抗凝剂，后果不堪设想。误诊为急性冠状动脉综合征、阿尔茨海默病的临床表现、血压和脉搏的变化：38例患者可能出现双上肢血压和脉搏不一致。多

7、数患者早期血压偏高，晚期血压120mmHg时出现低血压和休克，常由严重的主动脉瓣返流、主动脉破裂、冠状动脉栓塞或左心收缩疲劳、急性心包填塞引起。心包填塞是阿尔茨海默病死亡的独立危险因素。急性和严重的主动脉瓣反流(l8 50)是第二大死亡原因，通常伴有心脏失代偿和休克。这是因为主动脉根部环扩张或撕裂，并且由于假腔的压力，其小叶受到漂移内膜的影响。AD的临床表现及其对肾脏的影响：累及下腹主动脉的夹层可导致肾动脉开口移位，影响肾脏的血液供应，导致相应的头痛、头晕、血尿、少尿甚至严重肾功能不全的症状。约有10例周围神经系统损伤可能发生，这可能导致一系列症状，如脊髓炎、进行性脊髓变性、脊髓梗死、脊髓前角

8、细胞损伤综合征、麻木等。在阿尔茨海默病的实验检查中，急性期白细胞增多，中性粒细胞增多，常规检查尿蛋白阳性，出现管状型和大量红细胞，但无特异性，对早期诊断意义不大。血清生化检查：血液中平滑肌肌球蛋白重链增加，这对早期判断非常有用。铃木发现主动脉夹层患者出现疼痛等症状6小时，血液中平滑肌肌球蛋白重链增加，心肌与骨骼肌的交叉反应小于0.05。症状在发病后3小时达到高峰，可在发病后30天内确诊。虽然该项目有助于早期诊断，但目前国内尚未开展，临床意义不大。D2聚合物在急性阿尔茨海默病患者血浆中升高，虽然其特异性差，但其敏感性高(约100%)。阴性结果有利于排除急性阿尔茨海默病诊断的辅助检查。心电图：一般

9、无异常表现，主要用于排除心肌梗死的诊断；所有胸痛患者应常规进行心电图检查。虽然心电图对诊断阿尔茨海默病并不特异，但在冠状动脉开口移位或夹层患者中可能出现类似心肌梗死的心电图。x光平片：虽然它不能做出明确的诊断，但它能极大地促进阿尔茨海默病的诊断。胸部X线平片显示纵隔影向右增宽，累及降主动脉者向左增宽。主动脉弓变成局部隆起。增厚然而，心脏超声对阿尔茨海默病的漏诊也时有发生，尤其是降弓远端的血管，可通过经食管超声心动图进行补偿。然而，经食管超声心动图可能导致血压突然升高和夹层破裂的风险，因此经食管超声心动图检查在早期诊断中明显受限。经食管超声心动图在麻醉方面有明显优势。辅助检查是目前诊断本病的重要

10、手段之一。它可以显示肿瘤的大小、位置和范围。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描的特殊征象。只有一半的平片能显示主动脉腔内不同密度的增宽的真腔和假腔；增强扫描，尤其是薄层动态扫描，可以显示真假空洞，也可以显示裂口的位置。一般来说，检查可以在15分钟内完成。诊断降主动脉夹层的敏感性和特异性分别为83.94和87.10。辅助检查是目前诊断夹层动脉瘤的重要检查方法，其价值与CT相当。磁共振成像对几乎所有类型的主动脉夹层具有最高的准确性、敏感性和特异性(几乎100%)。然而，这种检查费时，对危重和急性病人不利。因此，它不能作为早期常规检查方法，但可用于病情较轻、诊断困难的患者。早期诊断和鉴别诊断，包括

11、病史、体征和胸片，冯科多李奇和其他人提出了一套AD早期预警病史，包括胸痛和背痛，即突发和撕裂；体征为双侧脉搏和血压不一致或两者都有，胸片为主动脉阴影，纵隔增宽或两者都有。如果这三项指标均为阳性，患AD的概率为96%，两侧脉搏和血压不一致或加上另外两项指标中的一项，概率为83%，纵隔增宽加胸痛为39%；突然发作的泪样胸痛持续时间长或缓解后复发，概率为31%，三项指标均为阴性，概率为7%。这种简单的判断方法有助于阿尔茨海默病的早期诊断，尤其是对基层医院而言，并能为患者赢得宝贵的时间。早期诊断和鉴别诊断，由于阿尔茨海默病临床表现的多样性，早期诊断主要是确定其是否为阿尔茨海默病。胸痛或腹痛患者应考虑A

12、D的可能性，并常规测量血压(测量双上肢)，检查心肺，并进行心电图、胸片和心肌酶学检查。如果心电图正常，心肌酶正常，但胸痛明显且典型，则应高度怀疑为阿尔茨海默病，并需要进一步的心脏超声和CT检查。如果CT诊断明确，有必要了解几个问题：夹层的位置，特别是是否涉及升主动脉，内膜是否撕裂和破裂，弓是否破裂，主动脉瓣如何，大血管分支如何，是否涉及无名动脉和左颈及左锁骨下动脉，夹层向远侧的位置和远端血管(肾动脉、腹干、肠系膜上动脉、双侧髂动脉和股动脉)的情况；清除真假腔大小。在阿尔茨海默病的鉴别诊断中，急性阿尔茨海默病几乎可以误诊为所有内科和外科疾病，因此我们必须警惕这种疾病的存在。当同时存在多个器官的急

13、性症状而没有诊断可以解释这种情况时，应考虑AD并仔细分析症状和体征以做出准确的鉴别诊断，包括心肌梗塞、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。主动脉夹层应与急性心肌梗死相区别，因为急性夹层患者的溶栓治疗可能导致严重后果。阿尔茨海默病的早期治疗、家庭成员之间的沟通：在高度怀疑阿尔茨海默病的诊断过程并确认阿尔茨海默病的诊断后，医生必须随时与家庭成员进行沟通，并清楚委婉地告知他们疾病的危险和预后，以获得他们的理解和支持，从而避免医疗纠纷，争取家庭成员对下一次治疗的最大支持。检查过程应尽可能快、及时地安排，以避免患者等待时间过长。AD早期治疗、阿尔茨海默病早期治疗的目的是控制疼痛和血压，防止夹层血肿的发展。必须有

14、效缓解疼痛和镇静，降低心脏收缩力和收缩压，并保证最低水平的心、脑和肾灌注。指标：疼痛缓解，血压低于100-120 mmHg，心率低于80/min，早期治疗AD，镇痛，吗啡10毫克，或杜冷丁100毫克，如果效果差，异丙嗪50毫克，杜冷丁100毫克，强调镇痛和镇静的重要性是控制血压的前提。早期治疗AD受体阻滞剂可降低左心室射血力，适用于轻度高血压患者。口服心得安10毫克或美托洛尔35分钟常用的静脉注射2阻断剂包括心得安：和每35分钟静脉注射1毫克，直到它们有效。通常，它不应超过0。15毫克/千克体重(或10毫克)。拉贝洛尔是一种肾上腺素能受体阻滞剂，可降低dp /dt和动脉血压，尤其适用于主动脉夹

15、层的治疗。第一剂20毫克，缓慢静脉注射(2分钟)。然后，每1015分钟给药4080毫克，直到心率和血压控制在0(总量为300毫克)。为了保持疗效，需要持续静脉滴注，2毫克/分钟，可缓慢增加到510毫克/分钟3。艾司洛尔是一种超短效2-受体阻滞剂，可用于治疗动脉血压不稳定的患者。鉴于本产品在特殊情况下可突然停止的优点，适用于有手术意图的患者的治疗。静脉用药需要密切观察血压和心率。阿尔茨海默病的早期治疗，血管扩张剂：正确的方法是在应用血管扩张剂之前先服用2受体阻滞剂，否则血管扩张剂会增加心室收缩率，并由于减少心脏后负荷而引起夹层扩张。硝普钠是首选。硝普钠初始剂量为20克/分钟，根据血压测量值缓慢增

16、加，可达100克/分钟。噻酮和维拉帕米具有血管扩张和负性肌力作用，因此可以缓慢选择和输注。乌拉地尔作为一种受体阻滞剂具有快速降压作用。在阿尔茨海默病的早期治疗中，低血压和休克通常是由严重的主动脉反流、主动脉破裂、冠状动脉栓塞、左心室收缩疲劳和急性心包填塞引起的。使用抗高血压药物，选择去甲肾上腺素或羟胺，避免使用-肾上腺素能受体兴奋剂。如果伴有血红蛋白减少，则表明破裂。对阿尔茨海默病的早期治疗和转诊，基层医院的患者需要及时转运。当地医院不具备开展阿尔茨海默病介入治疗和外科治疗的条件。一旦确诊或高度怀疑为阿尔茨海默病，有必要考虑及时将患者转到更高水平的医院进行进一步的诊断和治疗。在药物控制和强镇静后，使用适当的抗高血压药物，且血压稳定，可考虑转诊。然而，必须将可能发生的事故和不转诊的危险告知患者家属，以便获得他们的理解。转诊需要医生陪同，病人的血压保持稳定，影像检查数据应随身携带。进一步治疗，药物治疗：等待介入手术，无并发症，型介入治疗，无并发症，型外科治疗，型，型混合治疗，型