急性心梗溶栓的护理

1、急性心梗溶栓的护理,心血管内科 讲课人：唐艳,回顾：,什么是心肌梗死？,冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血而导致心肌坏死。,临床表现：,1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛 2.心律失常、心力衰竭。 3、低血压、休克。大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。 4.少数患者无疼痛。一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 5.部分患者疼痛位于上腹部。可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 6.神

2、志障碍、全身症状。难以形容的不适、发热等。 7.胃肠道症状。表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见等。,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是： 冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。,再灌注心肌：,起病36h最多在12h内,冠脉介入治疗,溶栓治疗,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,溶栓与PCI,近年来溶栓和PCI是早期治疗急性心肌梗死的重要方法和冠心病重要进展之一,根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室

3、所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略: (1)如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别。故两者皆可选择。 (2)若症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。,发病时间与溶栓病死率降低的关系,每千例挽救病人数,在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。足以见的溶栓对发病时间的病死率有着重要的意义。,溶栓治疗策略,尽早 完全,时间就是心肌,溶栓的适应症,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（

4、胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓的相对禁忌症,不能控制的高血压（BP180/110mmHg） 既往脑血管意外 应用抗凝治疗者（INR2-3），已知的出血倾向 近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、不能压迫的血管穿刺 心源性休克 近期（2-4周）脏器出血 孕妇、严重的肝肾功能不全者 活动性消化性溃疡 曾有链霉素用药史（5d内），或既往有过

5、敏史,溶栓的绝对禁忌症,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层,溶栓药物,第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓药物,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。 使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗。 链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。 使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min

6、内滴完,不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。, 并发症监测 1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。 2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗,一旦发生心室停搏立即行胸外心脏

7、按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。, 溶栓疗效观察: 1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用 溶栓药物的要求定时记录ECG。 3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶普变化情况,溶栓再通的临床指标,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50% 胸痛2小时缓解70%以上 2小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB14h,CK16h 满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,静脉滴注：肝素 持续肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或6080秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后-抗凝治疗阶段,其他护理,1 抗凝治疗初期-卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视 2 防止情绪激动，指导正确用药 3 合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐） 4 保持大便通畅 5 正确指导运动,小结,溶栓治疗,适应症,禁忌症,溶栓时护理,溶栓后护理,患者男，54岁，9h前于睡眠中无明显诱因出现胸骨后疼痛，为压榨样疼痛。6h前于外院行心电图示