上消化道大出血的诊治

1、急性上消化道出血临床诊断与治疗,内 容,上消化道出血的概述和原因 临床表现的分析 临床诊断的思路 检查方法的选择 治疗方法的选择,上消化道出血概述,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化 道疾病引起的出血，还包括胰管或胆 管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附 近疾病引起的出血。,上消化道大出血： 一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%； 一次出血量在500ml 以上，出现直立性头晕， 心率120次/分，血压12.0kPa，或比原来基础压 降低25%以上； 原无贫血者1、2天内血红蛋白（Hb）70g/L， 红细胞计数（RBC）31012/L， 红细胞压积0.28L（28%）； 24小

2、时内需输血2000ml以上。,Palmar KR Guideline Gut. 2002,发病率,急性上消化道出血是急诊科医师处理的 最常见的临床急症之一 发病率：5015010万人群（英国） 102人10万人群（美国） 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997,病 因（80%的病人可找到出血的病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,上消化道出血的常见原因,食管 胃 十二指肠 胆胰疾病 其它,上消化道出血的原因,食管 炎症（各

3、种原因引发的） 黏膜撕裂 溃疡 肿瘤 食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）,上消化道出血的原因,胃 急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡） 溃疡 肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤） 遗传性毛细血管扩张症 恒径动脉破裂出血 黏膜撕裂症,上消化道出血的原因,十二指肠糜烂、溃疡 胆道（胆石症）出血,临床表现,呕血 便血 晕厥 周围循环衰竭、休克,呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克 ( P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,临床表现,

4、鉴 别,食入的红色食物 红色食物排出 咯血、鼻咽口腔出血 主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、 血红蛋白/红细胞计数的检查,临床诊断的思路,出血的方式 是否与食物混合 与进食的关系 是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等） 有否服药史 有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大,处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在监护条件下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失 败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑H.py

5、lori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,检查方法的选择,诊断和治疗 内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚 DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血 只能诊断 上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行 核素扫描：小肠的出血 胶囊内镜：不适合,内镜检查,时机出血量相对较少者：可半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗：,Palmar KR. Guideline

6、Gut 2002,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下 行急诊内镜诊疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,紧急内镜检查,适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者, 在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接 受急症镜检。 诊断率高达93.9%。 禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查 者，或不能配合检查者。,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血

7、 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间,Palmar KR. Guideline Gut 2002,是否需要复查内镜,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,上消化道出

8、血病情严重程度分级,出血性消化性溃疡的 Forrest 分级,Forrest 分级,无,无或有黑斑,无病变，Mallory-Weiss 综合征,内镜诊断,伴发病,内镜下出血 征象,无休克*,休克,60,溃疡等 其他病变,年龄,评 分,上消化道恶性疾病,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,低血压,心动过速,80,6079,3,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散,2,1,0,变量,上消化道出血Rockall评分,出血严重程度的评估,危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P

9、100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡。 急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的治疗,处理原则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者在ICU治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血紧急处理（复苏）,建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度,Palmar KR. Guid

10、eline Gut 2002,轻、中度出血处理,脉搏、BP正常 Hb100g/L 患者无伴发疾病 年龄60岁,入住普通病房 病情稳定可饮水 检测：BP、P、尿量1次h 考虑：内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议,Palmar KR. Guideline Gut 2002,重度出血处理,年龄60岁 P100次min 收缩压100mmHg Hb100g/L 多伴有全身疾病,复苏后即可住院（ICU） 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体 血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT 判断有无肝病 禁食 血液动力学

11、稳定后内镜检查,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2005中国急性上消化道出血诊治指南,一般治疗,迅速建立深静脉输液通路 吸氧/避免窒息 血氧饱和度、血压、心率、呼吸等检测 胃管/三腔二囊管 中心静脉压监测 尿量监测,加强胃肠监护,胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 粘膜内 pH 值测定,药物治疗首选的治疗,全身用药 质子泵阻断剂（洛赛克、泮妥拉唑等） H2受体拮抗剂 立止血（iv/im） 局部用药 凝血酶 正肾素 冰水,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较

12、好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚, CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,推荐用药剂量及方法,洛赛克80mg

13、iv plus 8mg/h iv 维持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非门脉高压性出血的治疗步骤,质子泵阻断剂、H2受体拮抗剂或口服 止血药或注射 立止血 内镜下止血 DSA 手术,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,药物治疗 奥曲肽：25g/h持续泵入 施他宁： 250g/h持续泵入 垂体后叶素：0.20.4u/分持续泵入（可与硝酸甘油或雷击停合用） 内镜下治疗 硬化剂注射 套扎术 组织胶注射 三腔二囊管,内镜治疗,高频

14、电凝血、氩气凝固 钛夹 注射药物 喷洒组织蛋白胶,喷洒止血,注射止血治疗,APC止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,低血容量休克的处理,肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水P、BP及中心静脉压，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb70g/L,Palmar KR. Guideline Gut 2002,低血容量性休克症状、体征和液体补充,Palmar KR. Guideline Gut 2002,低血容量性休克的救治,输血、输液，迅速纠正血容量不足 纠正细胞缺氧、改善组织代谢,迅速恢复失血性休克带来的细胞缺氧,失血性休克对人体脏器pO2的影响13 I-IV级失血时胃肠

15、pO2和心脏pO2的下降百分比(%),胃肠细胞缺氧可削弱肠道的屏障作用,导致多脏器衰竭(MOF),外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除，老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除、缝合 手术选择： 迷走神经切断术+胃切除术 迷走神经切断术+幽门成形 静脉阻断术、门-体静脉分流术,Palmar KR. Guideline Gut 2002,对上消化道出血治疗需要注意,早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法 评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 升高胃内pH并维持6是止血的关键 积极治疗原发病，

16、预防再出血,预 后,基础疾病性质及严重程度 有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,小 结,上消化道出血是临床上常见的急症 要明确出血部位和病变的性质 抑制胃酸分泌是治疗的关键 多种治疗方法要结合应用 尽早应用PPI,欧洲溃疡出血的处理程序,N Engl J Med 2008;359:928-37,一、初步处理,评估血流动力学状况: P、BP（体位改变） 血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血 复苏：晶体液、血制品、吸氧 必要时插鼻胃管（不做潜血试验） 静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h) 临床风险评估(Blatchford score or

17、 clinical Rockall score) 胃镜检查准备: 红霉素250mg静滴(30分钟前),N Engl J Med 2008;359:928-37,二、内镜检查与治疗,高风险：活动性出血或血管裸露（I, IIa) 内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注射+热凝固 不推荐单纯注射治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时) 不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定, 内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测, 如阳性予以根除,N Engl J Med 2008;359:928-37,二、内镜检查与治疗,高风险：血凝块（IIb) 内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时) 不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定, 内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测, 如阳性予以