脑血管疾病分级诊疗服务技术方案

1、附件3脑血管病分类诊疗服务技术节目脑血管病是由脑血管病变化引起的疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，现在成为我们居民第一个死亡原因和成人致残的原因，给社会、患者及其家庭带来了很大的负担。脑血管病是可以预防和控制的疾病。以预防脑血管病为主，早期诊断，早期治疗，早期康复，早期预防复发，危险因素综合管理，可以显着降低脑血管病的风险，提高患者的生活质量，减轻疾病的负担。本方案所称的脑血管病包括缺血性中风、暂时性脑缺血发作、自发性脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征稳定的脑血管病患者。一、中国脑血管病现状(a)患病率。据现有流行病学统计，2012

2、年我国居民脑血管病发病率约为844.5/10万人，我国现有脑血管病患者约为1125万人。(b)发病率。据不完全统计，我国脑血管病发病率约202/10万人，每年新增脑血管病患者约270万人。(c)死亡率。不完全统计，2010年我国脑血管病死亡率约107.9-135.8/10万人，残疾率约2101.5人残疾调整寿命/10万人(残疾调整寿命，Disability-Adjusted Life Years，Daly第二，脑血管病分级诊疗服务目标、路径及双向诊疗标准(a)目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者进行合理的诊疗和规范诊疗，加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发、危险因素综

3、合管理的分级诊疗，发挥中医在脑血管病预防和康复中的作用，减少脑血管病复发率、障碍率和死亡率。(b)分层诊断和治疗服务流程(下图)。(c)分层诊断和治疗服务模式。1.城市三级医院。主要提供危重病和疑难复杂疾病的诊疗服务。治疗脑血管疾病的急性期患者，在下级医疗机构前进患者，为患者提供相应的诊疗服务，实施疾病的早期康复，制定脑血管病的二级预防方案。2.城市二级医院。主要接受三级医院前进的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及重症患者稳定期患者。提供规范的第二次预防、早期检查诊断、一般诊断和治疗干预、维持患者生命体征和基本监测、早期和持续康复治疗等。将超过自己诊疗服务能力的患者向上级医疗机构前进。慢性病

4、医疗机构。根据自己的功能定位和能力水平，主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供治疗、康复、护理服务。实施基层医疗卫生机构公共教育，认识脑血管病症状，支持准确的急救系统，认识脑血管病危险因素等知识普及脑血管病患者的检查和管理，进行高危人群管理。进行血压、血糖、血脂等脑血管病二级预防、药物遵从、治疗效果、不良反应监测。康复医院主要对脑血管疾病患者进行康复治疗。护士为脑血管疾病患者提供护理服务。(d)双向推荐标准。1.被送往2级以上医院的标准。(1)社区社会初诊或社区管理的脑血管病患者如果突然怀疑以下脑血管病急性症状，应及时诊治。一个肢体可能无力或麻木，伴随或不伴随脸部麻木。面部麻

5、痹或歪斜；理解不明确或语言困难。凝视一只眼睛。一只或两只眼睛的视力模糊或丧失。头晕和呕吐；罕见的严重头痛、呕吐；意识障碍或痉挛；记忆力衰退或丧失等综合认知障碍；其他突然恶化的情况。(2)社区管理的脑血管病患者发生以下情况之一，应前进到上级医疗机构进一步治疗：新的严重林爽疾病或原疾病增加。患者服用相关2级预防药后，血压、血糖、血脂等危险因素仍然存在，难以控制，临床治疗有困难。患者服用相关2级预防药后，出现了无法解释或难以处理的不良反应。(3)脑血管病患者可以在以下情况下接受诊疗：患者有中医药治疗需求，初级医疗卫生机构不能提供供应商。中医治疗24小时后症状、体征没有改善或症状加重的人。2.转移到慢

6、性病医疗机构的标准。(1)下移一级医疗卫生机构。患者诊断明确，治疗方案病情稳定，没有需要继续治疗的并发症或并发症，需要器官第二次预防管理。日常生活基本自我管理，轻度功能障碍，不需要住院康复治疗，可实施的社区或家庭持续康复。(2)去康复医院、疗养院。病情稳定的恢复期患者有比较严重的功能障碍，需要持续住院康复、护理的患者。(3)经过中医治疗，病情稳定，确定了中医证候治疗方案或中成药治疗方案。三、脑血管病患者的检查、诊断和评价(a)脑血管病筛查。1.定期检查：建议成人定期监测血压、血糖、血脂等脑血管病的危险因素。心脑血管疾病和糖尿病家族历史、体重指数可以适当增加超重、高血压传记、党内性异常患者的定期

7、检查次数。改善中风风险评估，对于高于平均风险的人，可以适当增加定期检查的次数。科学善于预防卒中一级。2.机会性检查：日常诊疗过程或健康检查，单位医务室发现脑血管病危险人口。特别是因高血压、糖尿病、心血管病、周围血管疾病等其他血管疾病就诊的患者，要进行机会性检查，发现脑血管病的早期病变。3.重点人群检查。(1)一般重点人群：包括无症状脑动脉狭窄检查、脑小血管病、血管性轻度认知障碍检查。55岁以上合并心血管危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、心血管病)的患者中，建议进行颈动脉狭窄相关检查，但不建议对普通人群进行无症状颈动脉狭窄检查。推荐对老年人、高血压、认知功能减少、步态异常等高危人群进行脑

8、小血管病相关检查。(2)特殊重点人群：非残疾高风险缺血性脑血管事件(包括短暂性脑缺血发作、中风中、快速中风缓解)的检查。不拘留高风险缺血性脑血管事件属于紧急情况，应立即向有条件的二级以上医院前进，及时完成病情评估，积极治疗。4.急性脑血管病初级体质：急性脑血管病诊疗应在具有相应治疗能力的2级以上医院进行，怀疑是急性脑血管病的初级体质流程图如下。5.对脑血管病高危人群进行中医体质识别和初步判别。(b)急性脑血管病评估。1.收集病历。(1)病历：要集中在症状出现的时间，如果患者在睡眠中生病，就要将患者看起来正常的最后时间作为发病时间。同时询问神经症状的发生和进展特征。(2)过去史：看看有没有高血压

9、、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停等病史。(3)个人史：生活方式(膳食、酒、烟等)、女性怀孕史、体力活动、药剂师、身高、体重。(4)家族历史：咨询高血压、糖尿病、冠心病、中风和发病年龄等家族历史。(5)社会心理因素：了解家族、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查。评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。用卒中量表评价病情的严重程度。上容表是(1)中国脑卒中患者林爽神经功能缺损程度的评分表。(2)美国国立卫生研究院卒中表(the national institutes of health stroke sca

10、le，NIHSS)是目前国际上最常用的尺度。(3)评估脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分表(Glasgow coma scale，GCS)。3.实验室检查。(1)常规检查项目：快速血糖、血液例行程序、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标记、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血液同型半胱氨酸、血氧饱和度等。(3)必要时检查：毒理学检查，血液酒精水平，妊娠试验，动脉血气，腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血，怀疑CT没有出现或中风继发传染病)，D二聚体，肿瘤标记物，免疫学检查，栓塞等。目标机构功能障碍评估。根据患者的病情，选择以下检查项目。(1)脑病变和血管疾病评价。脑部病变检查：扫描CT，多模式CT，标准

11、MRI(T1WI，T2WI，FLAIR，DWI)，多模式MRI(灌注加权视频，PWI)，抑制水视频和梯度回波，磁敏感加权视频(血管病变检查：包括颈动脉血管超声、经颅多普勒(TCD)、MRA、MRV、CT血管造影(CTA、CTV)、数字减影血管造影(DSA)等。侧支循环赔偿和脑血流储备评价。(2)心脏功能评价。1心脏节奏：12导联心电图，24小时动态心电图或以上相位心电图监控。心脏结构：经胸超声心动图、经食管超声心动图、TCD发泡试验。血压监测：常规血压监测和24小时血压动态监测。(3)外周血管评价。肾血管：肾动脉超声或血管造影。下肢血管：下肢血管超声。(4)其他。胸部或胸部CT，脑电图(如果怀

12、疑癫痫发作)。5.发挥中医证候识别作用。根据照相合参原则，重点收集病历、症状、征兆、舌脉津等综合信息。(c)脑血管病诊断。1.急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1)急性发病；(2)局灶性神经功能缺损(一侧脸部或四肢无力或麻木、语言障碍等)，少数是全面神经功能缺失。(3)症状或体征期间没有限制(影像学表现责任缺血性病灶时)或持续24小时以上(影像学责任病灶不足时)。(4)消除郑智薰血管病变的原因。(5)脑CT/MRI排除脑出血。短暂性脑缺血发作诊断标准：(1)传统诊断标准：由血管原因引起的大脑、脊髓或视网膜缺血引起的暂时性、限制性神经功能障碍，临床表现持续时间不超过24小时，不留下神经功

13、能障碍。(2)最近诊断标准：由血管原因引起的大脑、脊髓或视网膜缺血引起的暂时性、限制性神经功能障碍，没有急性梗塞。3.自发性脑出血诊断标准：(1)急性发病；(2)病灶神经功能缺损症状，少数全面神经功能缺失，伴有头痛、呕吐、血压升高、不同程度的意识障碍。(3)颅骨CT或MRI显示出血灶。(4)排除郑智薰血管性大脑的原因。蛛网膜下腔出血诊断标准：(1)突然出现，最严重的持续性，电击样本头痛；(2)可能伴有以下一种或多种症状：恶心、呕吐、颈强直、外光、暂时性意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)。(3)CT可见脑出血迹象，沿脑区、裂缝、池分布，脑脊液检查呈均匀性。颅内静脉血栓形成：(1)临床

14、表现：临床表现复杂性和多样性主要取决于血栓的性质、大小、部位等。可能引起急性或重复性发作的头痛，尸体模糊，视盘水肿，眼球突出和活动受限，一肢无力和感觉障碍，失语症，偏瘫，癫痫性发作，孤立性颅内压增加综合症，或多种程度的意识障碍或精神障碍可能伴有或不伴有发烧。(2)检查检查：D-二聚体可能上升，脑脊液异常可能存在，栓塞检查可能异常。(3)检查视频：CT检查：扁平时可见的束带征，高密度三角征；增强的扫描可以看到空的三角形要素(delta要素)。间接迹象包括脑室变小，脑白质低密度，静脉性脑梗死(包括出血性梗死和非出血性梗塞)，条纹高密度阴影等。清洁MR时，可以直接表现出颅内静脉和静脉窦血栓、血栓形成

15、的各种脑实质损伤。CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓参与的部位、范围、程度。(d)脑血管病的中医诊断。根据是否存在意识障碍，进行“中经络”、“中五脏六腑”的病流诊断。根据病程分为急性期、恢复期及后遗症。根据国家韩方利国医政史发表的中风病（脑梗死）急性期诊疗方案，中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案，出血性中风（脑出血）中医诊疗方案，中风病（脑梗死）急性期诊疗方案，对脑血管病的基本病机、证候要素等进行中医证候、病证结合诊断。四、急性脑血管病患者的治疗脑血管病的急性期患者可以直接去2级以上医疗机构接受诊疗。(a)急性缺血性中风。1.一般治疗。(1)尽快，以收入中风为单位进行治疗。(2)密切监测呼吸

16、道和呼吸等患者的生命体征。心脏监测和心脏病治疗；控制血压、血糖和体温；营养支持。2.特异性治疗。(1)再灌注治疗。静脉溶栓治疗：根据适应症和禁忌症的要求，患者可以在发病4.5小时内接受组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗。在发病6小时内可接受尿激酶静脉溶栓治疗。血管内介入治疗：在发病6小时内，急性前循环大血管梗阻性脑卒中患者有栓塞迹象时，应尽快实施。在发病4.5小时内，可以在充分静脉溶栓的基础上实施。(2)抗血小板药物治疗。没有禁忌症的患者，发病后应尽快接受抗血小板药物治疗。急性非心源性唑中(NIHSS3分钟)患者应在发病24小时内接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单

17、药治疗。(3)中医辨证及中医特色疗法。参考国家韩方利国医政史发表的0103010合理处方药物，根据病情选择针灸、按摩等非药物疗法为目标，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个性化综合治疗方案。(4)其他治疗：根据患者的病情，给予抗凝、纤维减少、扩张、其他脑缺血循环药改善、神经保护、中医药治疗等。急性并发症的治疗。常见的并发症包括脑水肿、颅内压增加、梗塞后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿困难和尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血等，需要进行症状处理。(b)短暂性脑缺血发作。1.风险评估和干预时机。怀疑短暂性脑缺血发作的患者应实施早期ABCD2评分(见下表1)，预测中风发生的危险，早期进行全面检查和评价，判断暂时性脑缺血发作的原因和可能的发病机制。表1 .短暂性脑缺血发作患者ABCD2评分量表项目病人的状况ABCD2分数年龄(a)60岁1血压(b)收缩压力140或舒张压力90mmHg1林爽症状(c)单方面没有力量2无助的言语障碍1症状持续时间(d)60分钟210-59分钟1糖尿病(d)有1对于新的短暂性脑缺血发作，应进行急救，如果症状发作72小时内发生以下情况之一，建议2级或3级医院诊疗：(1)ABCD2得分4分；(2)ABCD