乳腺癌分级诊疗服务技术方案

1、附件2乳腺癌分级诊疗服务技术方案乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。世界上每年约有140万新诊断的乳腺癌患者和50万人死亡。随着医学的不断发展，世界范围内乳腺癌的发病率在过去10年中每年增加3%，但乳腺癌患者的生存率却增加了20%。实践证明，早期发现、早期诊断、中西医结合和规范化治疗能有效改善乳腺癌患者的预后。一、中国乳腺癌的现状(1)发病率。根据国家癌症中心2015年的统计，2011年中国乳腺癌发病率为37.86/10万。城市妇女的乳腺癌发病率为46.74/100，000(恶性肿瘤的第一发病率)，农村妇女为28.43/100，000(恶性肿瘤的第二发病率)。(2)存活率和死亡率。据现有统计，2

2、014年中国城乡女性乳腺癌患者5年生存率分别为77.8%和55.9%。中国乳腺疾病调查报告显示，2003-2009年中国城市乳腺癌死亡率上升了38.9%，84%的乳腺癌患者不重视早期检查和治疗，延误了治疗时机。(3)乳腺癌患者的情况。早期乳腺癌患者的5年生存率可达90%，而晚期乳腺癌患者的5年生存率不到40%。建立乳腺癌分级诊疗体系，完善乳腺癌筛查和早期诊断措施，重视患者治疗后的康复，促进其早日回归家庭和社会。二、乳腺癌分级诊疗服务目标、路径和双向转诊标准(1)目标。充分发挥团队服务作用，通过普及乳腺癌防治知识，提高乳腺癌早期诊断比例，规范乳腺癌诊疗方法，充分发挥中医药在乳腺癌防治中的作用，加

3、强乳腺癌患者的终身管理，提高乳腺癌患者的生存率和生活质量。(2)路径(如下图1所示)。(3)双向转诊标准。1.达到二级以上医院的标准。(1)社区新诊断的乳腺疾病患者有下列情况之一：(1)临床和影像学检查提示乳腺良性病变，经手术证实，治疗复杂，或需与恶性疾病鉴别；临床和影像学检查显示为乳腺疾病，无法判断良恶性；临床和影像学检查显示为恶性乳腺疾病。(2)社区随访的乳腺癌患者有下列情况之一：(1)手术后更换敷料的患者已经改变了他们的状况；术前或术后化疗患者出现严重并发症；术后放疗患者出现严重并发症；术后接受内分泌治疗的患者并发症严重。怀疑肿瘤复发和转移；其他无法处理的情况。(三)有下列情形之一的：(

4、1)患者需要中医治疗，但基层医疗卫生机构不能提供的；经过2-4周的中医综合治疗，症状无明显改善。图1。乳腺癌分级诊疗路径良性的可能性很大恶性可能性很大二级以上主管医院三级肿瘤专科或综合医院严重的并发症可疑复发和转移患有乳腺疾病的病人初级医疗机构二级以上医院二级以上医院初级医疗机构中医治疗治疗后随访内分泌治疗维持化疗后病情稳定手术后换药放射疗法中医治疗化学疗法操作其他检查乳腺钼靶乳房超声波临床体检2.达到三级肿瘤专科或综合医院的标准。(1)乳腺肿瘤临床检查高度怀疑乳腺癌；(2)血性乳头分泌物；(3)超声或钼靶检查(7)放疗后胸壁或乳房的皮肤反应。(八)其他病情轻微需要住院观察的患者。4.向初级卫

5、生保健机构的标准转移。(1)经治疗(手术、放疗和化疗)后，病情稳定，无危重症状。(2)经中药治疗后，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案。第三，乳腺癌患者的筛查、诊断和评估(a)乳腺癌筛查。根据2013年中国抗癌协会乳腺癌诊断和治疗指南。乳腺癌筛查是通过有效、简单、经济的乳腺检查措施对无症状妇女进行筛查，以期早期发现、早期诊断和早期治疗，其最终目标是降低乳腺癌死亡率。1.乳腺癌筛查的分类。乳腺癌筛查分为机会性筛查和大规模筛查。(1)机会性筛选。指自愿或主动到提供乳房检查的医疗机构进行相关检查的妇女。建议女性在40岁时定期进行乳腺疾病筛查，对于乳腺癌高危人群，筛查起始年龄可提前至20

6、岁。(2)团体调查。指有组织地为学龄妇女提供乳房检查的社区或单位。人口普查没有推荐的年龄。2.乳腺癌筛查项目。(1)乳房自查。这有助于提高妇女的防癌意识。鼓励妇女每月掌握一次乳房自查方法，建议绝经前妇女在月经后7 10天进行乳房自查。(2)乳腺临床体检。一般来说，它不是单独用于乳腺癌的筛查方法，而是通常与乳腺x光结合使用。(3)乳腺x光检查。目前，乳腺x光检查可以有效降低40岁以上女性的乳腺癌死亡率，尤其是40岁以上的亚洲女性。建议在头和脚的轴向位置(CC)和侧向倾斜位置(MLO)拍摄乳房的每一侧，并由专业放射科医师独立阅读。鉴于乳腺x光对年轻致密乳腺组织的穿透性差，一般不建议对40岁以下没有

7、明确乳腺癌危险因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺x光检查。(4)乳腺超声检查。它通常被用作乳腺癌筛查的辅助手段，与乳房x线照相术结合作为乳房检查项目，或作为乳房x线照相术中BI-RADS 0级患者的补充检查项目。(5)乳腺磁共振检查。它可作为乳腺临床体检、乳腺x光或乳腺超声检查发现的疑似病例的辅助检查手段。3.女性年龄与乳腺癌筛查。年龄乳腺癌筛查建议20-39岁不建议对非高危人群进行乳房筛查40-49岁适合机会性筛选。建议每年做一次乳房x光检查。建议结合临床体检。对于致密乳腺，建议结合b超检查。50-69岁适用于机会性筛查和人口普查。建议每1-2年做一次乳房x光检查。建议结合临床体检。对于

8、致密乳腺，建议结合b超检查。70岁适合机会性筛选。建议每两年做一次乳房x光检查。建议结合临床体检。对于致密乳腺，建议结合b超检查。4.乳腺癌高危人群的筛查。(1)符合下列条件之一的人患乳腺癌的风险很高：乳腺癌有明显的遗传倾向。乳腺导管及小叶不典型增生或小叶原位癌患者。有胸部放疗史的患者。(2)建议提前(40岁前)筛查乳腺癌高危人群，建议每半年筛查一次。乳腺临床体检、b超、乳腺x光检查，必要时进行乳腺磁共振检查。(2)乳腺癌的诊断。1.病史收集。(1)病史：发病年龄、乳腺肿块、合并症(1)乳房检查。确定肿瘤的位置、大小、活动性、乳头溢液和淋巴结。(2)生命体征。确定体温、脉搏、呼吸和血压。(3)

9、体检。其他体检项目。3.实验室检查。根据患者的需求和医疗机构的实际情况，科学选择相应的检查项目。4.靶器官损害的表现。(1)乳腺：乳腺肿瘤、乳头溢液等。(2)外周淋巴结：淋巴结肿大、粘连等。乳腺癌的主要特征是无症状和体征的乳腺占位性病变和/或乳腺钙化，以及晚期病例中的远处转移病变。结合患者的病史、体格检查和影像学检查，最终诊断基于活检组织病理学或细胞病理学。乳腺癌的诊断包括原发病灶的病理诊断、局部淋巴结检查和远处转移。(3)乳腺癌的超声检查和评价。1.检查设备。彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5 10兆赫，条件允许时可使用10 15兆赫。如果乳房组织太厚或有假体，可适当降低探

10、头频率。2.检验方法。检查前没有特殊准备，有乳头溢液者不应挤出液体。患者处于仰卧位或侧卧位，受影响的手臂尽可能抬高和伸展，乳房和腋窝完全暴露。以乳头为中心，对乳头、乳晕和乳房四个象限进行放射状扫描，并检查腋窝淋巴结。3.评估方法。根据美国放射学会的BI-RADS分类和我国的实际情况，制定以下分类标准：(1)评估不完整。0级：其他影像检查(如乳腺摄影或核磁共振成像等)。)用于进一步评估。当以乳腺超声作为初始检查项目时，在下列情况下需要进行其他检查：超声检查显示乳腺有明显病变，但其超声特征不能明确判断，必须结合乳腺x光检查或磁共振成像才能明确；有阳性体征，如乳腺肿块、浆液性溢液或乳头溢液，以及乳腺

11、癌手术和放疗后疤痕是否复发。超声检查未发现异常，因此必须用乳腺x光检查或磁共振成像进行评估。(2)完整评估。一级：阴性。临床无阳性征象，超声图像无异常(如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚、无微钙化等)。)。2级：良性病变。恶性病变基本被排除。如单纯性囊肿、乳房假体、脂肪瘤、乳房淋巴结、良性病变等。根据年龄和临床表现，可随访6-12个月。3级：可能的良性病变。包括新发现的纤维腺瘤、囊腺病、肿瘤样增生结节、多发性复杂囊肿或不可触及的聚集性囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访等。建议在短时间内(3-6个月)复查，并进一步进行其他检查。4级：疑似恶性病变。超声显示与良性病变不完全一致或有恶性

12、特征，恶性可能性为3%-94%。建议进行组织病理学检查，如细针吸取细胞学、空心针活检和外科活检，并提供细胞学或组织病理学诊断。目前，四个等级可以分为四个等级：4A、4B和4C。4A分级的病变往往是良性的，如不确定的纤维腺瘤和乳腺炎症，导管内病变伴有乳头溢液或出血等。恶性可能性为3%-30%；4B级病变倾向于恶性，恶性概率为31%-60%。4C级病变的恶性可能性较高，从61%到94%不等。5级：高度恶性。超声显示明显的恶性特征，恶性的可能性为95%。应进行积极的诊断和治疗。6级：活检为恶性。超声检查用于未治疗病灶的影像学评估，监测活检、手术和新辅助化疗前后病灶的影像学变化。(4)中医诊断与分类。

13、对于用中药治疗的患者，应遵循“四诊一分”的原则2.脾虚痰湿证：乳房肿块，质硬不均，腋下有核，面色萎黄，神疲乏力，胸闷腹胀，大便微稀，食欲不振，舌质暗，苔白微腻，脉细滑。3.瘀毒内阻证：乳块、质硬、灼痛、面色晦暗、边界不清、心烦易怒、头痛、睡眠不佳、面红眼赤、小便干、舌暗或瘀斑、苔黄厚、脉沉涩。4.气血两虚：乳块不平，似一堆小米，先烂后塌，出血时有臭味，面色苍白，头晕心悸，气短，腰腿酸软，自汗盗汗，夜间烦躁，舌淡苔白，脉细。5.乳腺癌的治疗手术治疗是乳腺癌原位癌和早期浸润性癌的首选。乳腺癌的术前全身治疗(化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中药治疗)、手术治疗和术后辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗、靶向

14、治疗、中药治疗)应在二级以上医院进行。疑难病例应由三级医院进行评估，并制定治疗计划。晚期乳腺癌患者应转到三级医院制定治疗方案，三级医院或有条件的二级医院进行治疗和管理。六、乳腺癌患者治疗后的管理一至三期乳腺癌患者的管理。1.治疗后定期随访。病人定期去医疗机构进行手术或放疗和化疗。初次治疗后5年内，应每4-6个月随访一次，5年后每年随访一次。随访期间进行常规体检。乳房x光检查应该每年进行一次。2.鉴于三苯氧胺在绝经后患者中引起子宫内膜癌的风险，建议子宫完整的女性患者在接受三苯氧胺治疗时每年进行妇科检查，并注意任何阴道出血。3.-期乳腺癌患者经治疗后病情稳定，可转到下级医疗机构进行随访。一旦你怀疑复发、转移或子宫内膜癌，你应该去三级医院进行特殊治疗。(二)复发性或转移性乳腺癌患者的管理。1.医生根据病人的病情(症状、身体状况和体格检查等。)，结合