最新神经外科病历

1、-神经外科病历写入要求参照一般外科及神经病历要求写，要特别注意以下项目。(a)病历和体格检查1.颅骨外伤伤员中，应重点记录受伤时的意识状态、近似遗忘与否、颅骨接触力部位及运动方向、受伤后的头痛、呕吐、痉挛等。2.可疑颅内压升高的患者应询问头痛性质、发作时间、部位、与休息的关系、发作时恶心呕吐、视力障碍、昏迷等。兵力包括高血压、屈光贞、慢性鼻窦炎、归遗农症、创伤史等。3.对于有抽搐的患者，应重点记录生病时的年龄、发作开始部位、每次抽搐的时间、全身性或局限性、强直性或痉挛性等。无意识丧失，口吐白沫，咬错舌头，大小大便失禁。过去史中有无产伤、颅骨创伤、颅内炎症、家庭中类似的癫痫发作等。4.瘫痪患者要

2、问痊愈、部位、肢体麻痹优先顺序、肌肉萎缩、肌肉颤抖、运动不协调等问题。5.病人有没有异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性格、发展状况等。6.患者是否过度肥胖，性功能障碍，月经异常，第二性征异常，尿崩等内分泌功能障碍。(b)检查和其他检查1.检查除了通常的血液、尿液、粪便惯例外，还要对重大手术患者进行血液、血细胞凝固时间测量、血小板计数、肝肾功能、血液化学检查、血气分析等。疑似颅内感染的患者，例如没有腰穿禁忌证的情况下，可以穿腰部及脑脊液定期检查(包括糖、蛋白质、氯化物定量和细菌学检查)。颅内及椎管内占位病变患者在进行脑脊液检查时应注意蛋白质定时和肿瘤细胞检查。2.要重视内分泌紊乱的患者的脑

3、垂体或其他器官内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能、血糖等。3.影像学检查(1)颅脑损伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病患者应定期进行颅骨X线平片检查，必要时拍下特殊位置。椎管内病变应拍摄脊柱的郑伟、侧位及奇特位置的X线。(2)根据病情，选择脑血管造影、CT、磁共振检查、脑不良造影等。4.其他检查可以对颅外伤或颅内占位性病变适当进行颅骨超声、脑电图、脑干诱发前卫检查等。怀疑脑供血不足的患者可以进行脑血流图、颈部扭转实验、颈动脉多普勒检查等。对于手术切除标本，要描述眼观，送病理检查。囊肿、脓肿液体应注意原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球虫)、猪囊虫、脑型肺吸血虫等细

4、胞学检查、蛋白质定量等。去除颅咽管瘤需要胆固醇定量。-神经外科病历示例住院记录郑金啊，女人，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力下降，眼球突出，绝经7年，绝经2年，1991年五月8日住院，病史由本人口述，当天记录。患者于1984年三月15日工作时不慎右眼被石棉击中，当时没有明显的不适，视力也没有明显的障碍。两周后，发现右眼的视力突然衰退，视野模糊，有双影。十二月发现右眼突出，外角突出，有胀痛。医院用“右眼视神经萎缩”治疗，没有效果。现在右眼失明，伴有哺乳期现象和绝经两年了，病情逐渐加重，正在特意来上海求诊。平时体质分支。3岁时得了“皮疹”，否认了其他创伤、手术及药物过敏历史

5、。出生在原籍，在当地工作，没有到达外地。没有烟酒爱好。月经3/31 32，血容量中等，没有痛经。26岁结婚，1984年人工流产，1987年满月生产一个女孩，健康，最后月经是1989年6月。丈夫健在。爸爸多年来高血压、妈妈、哥哥和妹妹都健在，否认了其他病史。体格检查体温37C，脉搏80/分钟，呼吸80/分钟，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，头脑清醒，问题解决，体格检查合作。皮肤颜色正常，没有压痛。颈部柔软，颈静脉没有愤怒。支气管在中央，甲状腺没有肿胀，没有血管性杂音。胸腔对称，呼吸运动顺畅。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺的呼吸音清晰，

6、有前所未有的干燥、湿罗音和摩擦音。心跳在左侧第五根肋骨中线内1厘米处搏动，心系未扩张，心率一致，P2 A2。每个板音区心音正常，听不到杂音，腹部有点隆起，对称，腹式呼吸存在，肠型畸形波不可见。腹部柔软，肌肉不紧张，没有压痛和跳痛，肝脾触不到。长音正常。外阴，肛门正常。脊椎，四肢没有畸形，运动自由，关节不红肿，没有运动障碍。神经系统检查意识清晰，语言准确，记忆力减退，方向力，计算力都没有障碍。没有幻觉、妄想、犹豫、喜悦、兴奋。表情忧郁。没有强迫观念、感情、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视神经苍白，边缘模糊。左边界不明确，生理性凹陷消失，隆起，

7、屈光度3D，移动，静脉比例1: 4。右眼上睑下垂，眼球突出，固定，在外展场，暴露0.2厘米，内向运动受限。左眼正常，右眼0.45厘米，圆圈光反射直接或间接消失。面部感觉存在，对称。张嘴就不乖。右角膜倒钝，左正常。面部肌肉对称，暴露牙齿，鼓脸颊，听力正常。扭头耸肩膀，很有力量。声音锁定，难以吞咽，饮用水不咳嗽。伸舌头正中，舌根不萎缩。感到全身都存在。四肢活动不受限制，肌肉力量V级，没有自主运动。全身浅深的反射都很正常。巴林斯基和克尼格晶晶没有拉出来。植物神经功能正常。检查及其他检查血红蛋白110g/L，红细胞3.71012/L，白细胞数6109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸细胞2%，单核3%

8、，嗜酸细胞数88109/L。出血时间2分钟1 1分钟。尿正常，大便黄色，镜检查有一些蚜虫。2颅骨X线平面：视神经孔右侧轮廓模糊，相邻组织块阴影重叠，右眼眶分叉的蝶骨轮廓不明确。右颈动脉造影：告诉大脑的前动脉向另一侧移动，大脑中动脉的起始处受到压力，呈弧形移动。(阿尔伯特爱因斯坦，美国电视电视剧，动脉名言)脑电图检查：各区域分散性低的中宽伴有少量波，提示中，古道异常脑电图。CT检查：右侧楔形嵴脑膜瘤的三分之一。最终诊断(1984-5-23)初步诊断1.脑膜瘤，(纤维型)蝶骨嵴内1/3，右侧1。脑膜瘤，蝶骨嵴内三分之一，右2.轨道裂综合征，右2。轨道裂综合征，右3.垂体前叶功能减退，继发性3。垂体

9、前叶功能减退，继发性4.张会忠病4。肠蛔虫症住院病历名字郑珍工作单位职业广西宾阳纸板厂工人性别女性地址广西宾阳纸板厂3村20日年龄30岁住院日1991-5-8是否结婚？采用已婚病历的日期1991-5-8广西宾阳病历记录日期1991-5-8民族一病陈述者患者本人右眼视力下降，眼球突出，失明已有7年，绝经2年。现役患者于1984年三月15日工作时不慎右眼被石棉击中，当时没有明显的不适，视力也没有明显的障碍。两周后，发现右眼的视力突然下降，视线模糊，视线成对。十二月发现右眼突出，外角突出，有胀痛。在宾阳县医院看病，接受了“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩的诊断，以药物(药名不详)、针灸、梅腺等多种方法

10、治疗，没有效果，视力继续下降。1985年七月右眼失明，右侧眼球明显突出。左眼的视力没有障碍。嗅觉存在。1987年万月，我生了一个女儿婴儿。1岁时断了奶，但两边乳房仍有哺乳现象，绝经已经两年了，病后无力，怕冷，性欲减退。发病时间2没有发烧、恶心、呕吐症状。最近在上海市中心医院接受诊疗，经过右颈总动脉造影，发现右蝶骨内三分之一部位有占位性病变，经过会诊后转移到了本院。科举四平体健康，3岁时得了“麻疹”，否认了其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接种其他疫苗。系统审查五官：无眼痛、耳鼓、耳痛、鼻衄、喉咙痛等病历。呼吸系统：慢性咳嗽，痰，咯血，无胸痛历史。循环系统：无心慌、急、发、水肿和阵发性呼吸

11、困难。消化系统：慢性腹痛，腹泻，呕吐，呕吐，黑变史。血丝：皮肤粘膜重复出血、淤血、痣、痣、自转等病历。泌尿生殖系统：无尿频率、尿频、尿急、腰痛、血尿和排尿困难。神经精神系统：无头痛、眩晕、晕厥、痉挛、意识障碍、精神错乱。运动界：无乳周性关节痛，运动场爱，脱位及骨折历史。创伤、手术、中毒和药物过敏的历史：无。个人史来自广西宾阳县。20岁初中毕业后，在广西宾阳纸板厂工作到现在。到了外地，从来没有烟和酒的爱好。没吃过鱼或生肉。否认与动物的密切接触史。3，轻型中等，没有月经痛史，26岁结婚，1977年人工流产，第二年31-32十月满月生产一名女婴，健在。米茶月经1989年六月。丈夫健康。家族历史的父亲

12、否认高血压病、妈妈、哥哥和妹妹各有健在，有类似的病史。体格检查一般体温为37，脉搏80/分钟，呼吸18/分钟，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm，体重50kg。发育正常，营养良好，有自动体位。表情忧郁，意识明确，回答问题，体格检查合作。皮肤颜色正常，弹性好，没有水肿、黄炎、汗、皮肤诊断、紫癜。淋巴结的全身没有到达浅淋巴结。头颅骨：没有畸形，没有压痛，没有外伤疤痕。头发黑润，分布均匀，没有脱发。眼睛：眉毛不剥，毛不倒，两眼睑不倒，眼睑结膜和球结膜不充血，巩膜不黄，角膜透明。有关详细信息，请参阅检查神经系统。耳朵：两边耳朵没有畸形，外耳没有脓出血，乳突部没有压痛，听力粗糙。

13、鼻子：鼻梁不扇，鼻子不堵，没有鼻涕，鼻孔不斜，压在每个鼻孔里没有疼痛。口腔：嘴唇没有青春痘和疱疹，没有蛀牙，没有牙齿，牙龈没有肿胀、出血、脓，舌苔黄色，阴道红色，有点干燥。口腔粘膜没有出血和斑点溃疡。咽后壁没有充血，扁桃体没有肿胀，没有脓性分泌物。颈部对称，颈静脉没有愤怒，颈部右侧有点饱腹(3天前右颈部瞳孔造影)。颈部柔软，支气管居中，甲状腺肿大，听不到血管杂音。胸部轮廓正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90胸壁无肿块，无压痛，血管扩张。羊奶对称下垂，有乳汁溢出挤压。肺脏：胸部型呼吸、节奏和深度正常，呼吸运动两侧正常。促进：声音颤抖，双方凝视等没有摩擦感。塔真：反应正常，陛下系肩胛下

14、线第10肋间，呼吸迁移度约4厘米。青青：呼吸和声音传导双侧对称，没有增强和减少现象，没有摩擦音，没有干湿罗音。心脏衰竭：没有心跳，心脏前区域没有扩张。促进：心跳在左侧5肋间锁骨中线内部1厘米处最强，没有不抬起的搏动、颤动、摩擦感觉。塔真：左右心系统正常。邮票：锁骨中线与前中线相距9.5厘米。青青：心率80/分钟，律治，各盘音区心音正常，听不到杂音，P2 A2，无心摩擦声音。腹部时进：腹壁对称，平坦，无静脉曲，蠕动的波浪，肚脐下属凹。促进：腹部柔软，没有压痛和跳痛。没有碰到肿块、异常的搏动和波动。肝下缘在右边缘以下1厘米处剑突下3厘米，简妍锐利，柔软，表面光滑，无压痛，胆囊，脾脏，肾脏都达不到。

15、叩诊：肝浊音抵销右侧锁骨中线5肋间，上下全长11cm。肝，脾部位没有打击乐器疼痛，腹部。无息浊音。青青：长音正常，4 5/min，胃口无尘音，肝脾无摩擦音，血管杂音声音。外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不是喜旺。肛门没有外痔，肛门，到处没有痔疮，肛门裂，瘘管，皮疹。脊椎和四肢脊椎没有畸形、压痛、打击乐器桶、四肢没有畸形、长酒脚趾、水肿、创伤、骨折和静脉曲张。肌肉紧张和肌肉力量正常，肌肉没有萎缩。关节为红肿、畸形、运动障碍，甲上没有微血管搏动、股动脉、肱动脉没有枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度也没有特别之处。检查神经系统精神状态意识很清楚语言正确，理解力正常，记忆力差，特别是远程记忆不好，方向力

16、，电脑没有障碍。没有幻觉、妄想、怀疑、喜悦、兴奋。表情忧郁。没有强迫观念、感情、思想、行为分裂表现。颅神经1.嗅神经双侧嗅觉正常，没有减退、失踪、异常或过敏现象。视神经右眼失明，左眼视力0.8。视野：右眼不能用失明来测量，左眼在正常范围内。眼底：右眼磁盘边缘模糊。左侧试板边界不明确，生理凹陷消失，隆起，屈光度3D，动静脉比率1: 4。3.眼动、滑梯、展示神经右眼睑下垂，眼球明显突出，固定，在外展场，以诺百0.2厘米，上下、内运动受限。左眼眼球活动不受限制。右瞳孔0.45厘米。圆，对光的反应直接或间接消失。左瞳孔0.2厘米对光反应直接敏感，间接消失。4.三叉神经感觉：面部疼痛、触觉、冷却两侧对称

17、存在。运动：太阳穴及咀嚼肌不萎缩，咀嚼有力量，紧张的时候下巴不歪斜。角膜反射：右眼钝，左眼正常。5.面神经两侧的面部肌肉对称，面侧萎缩和面肌痉挛，口角下垂，鼻唇沟比例，提高眉毛，皱眉，闭眼用力，对称，露出牙齿，鼓起脸颊，吹口哨时嘴不歪，漏风。舌前的三分之二味觉是存在的。6.听神经耳蜗神经线测试双侧空气指南骨骼指南，韦伯测试中心，前庭功能正常。7.舌咽，迷走神经发音不锁喉，吞咽困难，没有饮水呛。弦翁垂在中心，弓对称，反射吞咽存在，发出“啊”声时两边抬起的运动很好。8.副神经胸锁乳突肌和方形肌上部没有萎缩，转头耸耸肩，有力量。9.舌下神经向中央伸展舌头，舌根不萎缩，肌纤维性颤动。运动全身肌肉萎缩或肥大，两边四肢周围神经相同，没有自主动脉。肌肉紧张是正常的，没有增加